26/11/2023

בקע מפשעתי והידרוצלה בילדים

מאת: פרופסור נפתלי פרויד

את הפרק הזה, הדן בנושאים החשובים והשכיחים כל כך ברפואת ילדים כתב פרופסור נפתלי פרויד, מומחה מצוין לכירורגית ילדים ומנהלה לשעבר של המחלקה לכירורגית ילדים בשניידר. פרופסור פרויד מופיע בפורטל הרופאים המומלצים של ד"ר אפי וניתן לקרוא עליו בקישור הבא.

תודה רבה ושימו לב להבדלים בין שני התהליכים הללו (בקע והידרוצלה), הדומים במקצת.

מה זה בקע?

בקע זה מעבר של איבר או רקמה ממקומה הטבעי אל חלל אחר. זהו בעצם המונח הרפואי לתופעה המוכרת בשפה העממית כשבר, הרניה או קילה.

קיימים אין ספור סוגים שונים של בקעים ולכל אחד מהם מיקום שונה ותסמינים שונים.

מה זה בקע מפשעתי ומה זה הידרוצלה וכיצד הם מתרחשים בילדים?

הבקע המפשעתי בילדים (שלא כמו הבקע במבוגר שנוצר מחולשה בדופן הבטן) הוא תוצאה של היוותרות שלוחה של הצפק (הקרום הפנימי של חלל הבטן) בתוך התעלה המפשעתית. אותה תעלה מפשעתית מחברת בחיים העובריים, בין חלל הבטן לשק האשכים (אצל בנים) או בין חלל הבטן לשפתיים הגדולות (אצל בנות). דרך תעלה זו יורדים, בעובר הזכרי, האשכים לשק האשכים. בעובר הנקבי עוברת דרך תעלה זו העגינה הקדמית של הרחם.

עם השלמת תהליכים אלה, אצל הרוב המכריע של העוברים שלוחת הצפק נסגרת. כאשר היא אינה נסגרת, התעלה הנותרת נקראת "שק הבקע".

כפי שניתן לראות בתמונה, שק הבקע מהווה מעין תעלה המקשרת את חלל הבטן לאזור המפשעה ואברי המין החיצוניים ומאפשרת גלישה של איברים תוך בטניים (מעיים, שחלות, שומן תוך בטני) אל מחוץ לחלל הבטן. במצב תקין המעברים בין חלל הבטן למפשעות נסגרים לקראת הלידה. שק בקע שלא נסגר ונשאר פתוח לגמרי הוא בקע מפשעתי הדורש תיקון ניתוחי.

מה זה הידרוצלה?

מאידך סגירה חלקית של שק הבקע תאפשר מעבר של נוזל תוך בטני (הקיים אצל כולנו בצורה תקינה) לשק האשכים ותופעה זו נקראת הידרוצלה (הצטברות נוזלים), כפי שניתן לראות בתמונה. הידרוצלה שלעצמה אינה מסכנת את האשך.

קיימים שני סוגי הידרוצלה האחד הנוזלים נמצאים באופן קבוע סביב האשך ובשני נעים הנוזלים בין שק האשכים וחלל הבטן ולכן רואים שינויים בנפח האשכים. להידרוצלה הזכרי קיימת תופעה מקבילה אצל הבנות הידועה כציסטה על שם נוק.

בניגוד להידרוצלה מולדת, הידרוצלה שאינה מולדת ומופיע לראשונה בחודשים או שנים שלאחר הלידה, מעידה על כך שהתעלה המפשעתית פתוחה, והיא הסנונית הראשונה של בקע מפשעתי וטיפולו בהתאם.

מהי שכיחות בקע מפשעתי בילדים?

שכיחות הבקע המפשעתי היא כ-2-3% באוכלוסיית הילדים שנולדו במועד ו-30-50% בפגים. שכיחות הבקע גדולה פי 4-5 בבנים בהשוואה לבנות. הבקע המפשעתי מצד ימין הוא השכיח ביותר. הבקע הדו-צדדי שכיח יותר בבנות.

מהי שכיחות הידרוצלה בילדים?

שכיחות הידרוצלה בקרב ילודים בנים מגיעה עד כ-60% ויורדת ל- 0.8% אחרי גיל שנתיים.

מהם הסימנים של בקע משפעתי בילדים?

התופעה המאפיינת ביותר את הבקע היא נפיחות באזור המפשעה אשר לרוב אינה מלווה בכאבים. לרוב, בתינוקות ובילדים קטנים ההורים הם אלה אשר מבחינים בנפיחות ופונים לייעוץ רפואי. ילדים גדולים ומתבגרים עלולים להרגיש כאב כאשר הם משתעלים, בזמן מאמץ גופני או בעת שנוצר לחץ תוך בטני (כמו במאמץ ליציאה). מנוחה בשכיבה מעלימה כמעט תמיד את הכאב. כאשר סימני הבקע אינם נראים לעין יאובחן הבקע על ידי רופא מנתח בבדיקה גופנית בעזרת מישוש. ניתן לאבחן בקע גם בבדיקת אולטרסאונד אך היא אינה מדויקת מספיק ולא ניתן להסתמך עליה בלבד כדי להורות על ניתוח.

מהם הסימנים של הידרוצלה בילדים?

הסימנים של הידרוצלה הם בדרך כלל נפיחות חד או דו צדדית של שק האשכים, ללא נפיחות מפשעתית.

שק האשכים מקבל גוון כחלחל שנוצר על ידי נוזל ההידרוצלה המשתקף דרך עור שק האשכים.

מהו הטיפול בבקע מפשעתי בילדים?

הטיפול בבקע משפעתי שאובחן בוודאות הוא תמיד ניתוחי.

הצורך לתקן בקע בתיקון ניתוחי אינו צורך קוסמטי כלל ועיקר. למרות שהבקע לכשעצמו אינו מסוכן, הסכנה העיקרית היא כליאת בקע – מצב בו לולאת מעי או שחלה נכלאת בתוך שק הבקע ואינה יכולה להשתחרר. במצב זה עלולה להיפגע זרימת הדם לחלק המעי הכלוא ואם לא מטפלים בכך בזמן עלול להתפתח נמק. מדובר בסכנת חיים המחייבת טיפול מיידי.

כליאת בקע מתאפיינת בשינוי חד במצב הכללי של התינוק המתבטא באי שקט בשל כאבים, הקאות ויתכן קושי בהליכה בפעוטות שכבר הולכים. בבדיקה הגופנית ימצא גוש תפוח ורגיש במפשעה. במצב כזה מומלץ להשכיב את התינוק או הילד על הגב ולנסות להרגיעו. במידה ואם תוך שעה לכל היותר לא חל שיפור ניכר במצבו יש לפנות לעזרה רפואית מיידית. בדרך כלל מנתח ילדים או רופא ילדים מנוסה יצליחו להחזיר את הבקע הכלוא באופן ידני ללא צורך בניתוח מיידי ויקבע ניתוח מתוכנן בהמשך.

שיעור הכליאה בשנה הראשונה לחיים, בתינוקות שנולדו לאחר הריון מלא וסובלים מבקע מפשעתי, עומד על כ-30% (בפגים שיעורי הכליאה גבוהים יותר). שיעור זה יורד בהדרגה עם עליית הגיל. לכן לאחר שמאבחנים בקע מפשעתי וכדי להימנע מסיבוכים, מומלץ שלא לדחות את הטיפול ולנתח מוקדם ככל האפשר.

מהו הטיפול בהידרוצלה בילדים?

כאשר מדובר בהידרוצלה מולדת יש מקום, על פי רוב, להמתין עם ההחלטה לנתח עד גיל שנה שכן רוב מקרי ההידרוצלה נספגים באופן עצמוני עד גיל שנה. במקרים בהם ההידרוצלה לא נספג עד גיל שנה יש מקום לשקול התערבות ניתוחית..

כיצד מתבצע הניתוח לתיקון בקע מפשעתי בילדים?

הניתוח מתבצע בדרך כלל במסגרת אשפוז יום בהרדמה כללית ונמשך כ-30 דקות. במקרים מיוחדים, אצל ילודים ותינוקות בני מספר חודשים, אפשר לבצע את הניתוח בהרדמה ספינלית המרדימה רק את פלג הגוף התחתון.

לפני הניתוח ייפגשו ההורים עם רופא מרדים שיסביר להם באופן מפורט על תהליך ההרדמה הנבחר. לרוב, אחד ההורים ילווה את הילד לחדר הניתוח עד שיתחיל להירדם.

בניתוח מתבצע חתך קטן (1-2 סנטימטר) בקפל העורי שמעל המפשעה. בהמשך מפרידים את שק הבקע מהאיברים הסמוכים (כמו חבל הזרע וכלי דם של האשך בבנים), סוגרים את בסיס הבקע (המעבר לחלל הבטן) בתפרים ומסירים אותו. משתמשים בתפרים נמסים כך שאין צורך בהוצאת תפרים בהמשך והפצע מגליד תוך זמן קצר.

בניגוד למבוגרים, לא מקובל לנתח בקע מפשעתי בילדים בכירורגיה לפרוסקופית, כיוון שממילא מדובר בחתך קטן שיהיה קיים גם בכירורגיה הלפרוסקופית. כמו כן לא משתמשים בילדים ברשת סינטטית לתיקון הבקע, כפי שמשתמשים במבוגרים.

עם תום הניתוח יישאר הילד בהשגחה למשך כ-3 שעות ולאחר מכן ישוחרר לביתו.

מהו המהלך הצפוי לאחר הניתוח?

בדרך כלל, במיוחד בתינוקות ופעוטות, לא צפויים כאבים חזקים שכן במהלך הניתוח מזריקים חומר הרדמה מקומית לאזור המנותח. אם בכל זאת מופיעים כאבים אפשר לתת את אחת מהתרופות לשיכוך כאבים המקובלות בילדים. לאחר שהילד מתעורר מההרדמה אפשר לתת לו לשתות. לאחר כשעתיים, אם אינו מקיא, ניתן לתת לו מאכלים קלים.

שיעור הסיבוכים נמוך מאוד. עם זאת, כמו בכל ניתוח, יכול להופיע זיהום באזור המנותח ולכן יש לוודא שלא מופיעים שינויים כמו נפיחות ואודם המלווים בחום ו/או הפרשות מאזור הפצע הניתוחי. במידה וסימנים אלה מופיעים יש לדווח מיידית לרופא המנתח.

אז איך נסכם נושא בקע מפשעתי והידרוצלה בילדים?

שני המצבים האלה שכיחים מאוד בילדות. האבחון והטיפול בהם הם בדרך כלל פשוטים. אם צריך ניתוח זה גם לא סוף העולם ולרוב הוא נעשה על בסיס מתוכנן מראש. עם זאת, אי אבחון וטיפול נכונים ובזמן יכולים לגרום לסיבוכים לא נעימים עם השלכות לטווח הארוך.