חבלת ראש בילדים

פרק לא פשוט לכתיבה. בעיקר מכיוון שהרבה מהתוכן הוא סובייקטיבי עם פחות נתונים וסטטיסטיקות אוביקטיבים. בנוסף, איך אפשר לנסח, בלי לשמוע סיפור ובלי לראות ילד, קוים מנחים לניהול מקרה של חבלת ראש בילד? הרי אין ילד דומה למשנהו ואין שתי חבלות ראש זהות.

מאידך, נושא יומיומי וחשוב שאני מרגיש שאפשר לטייב בו בצורה ממשית את הגישה של ההורים לילדים אחרי חבלת ראש ולשרש כמה התנהגויות שאינן נחוצות.

אז זיכרו שמטרת הפרק הזה היא לא להגיד לכם באופן ספציפי לכו או אל תלכו לרופא להערכה. אלא לתת להורים כלים תאורטיים להערכת חבלת ראש בילדים. זאת אומרת, מה חשוב יותר ומה חשוב פחות? כמו כן חשוב שההורים יקחו מהפרק הזה את הדגלים אדומים שמחייבים הערכה רפואית מיידית.

שימו לב שאני לא מדבר בפרק זה על חתכים או פצעים חודרים אלא על חבלות קהות.

למה ילדים נחבלים בראש? האם זה הגיוני שזה קרה? האם אפשר היה למנוע?

יש משפט ברפואת ילדים שאומר "כל ילד נופל כל יום". דהיינו, ילדים נופלים המון. בנוסף, הראש הגדול באופן יחסי בעיקר בתינוקות וילדים קטנים מביא גם ליותר חבלות ראש.

זה פשוט קורה ולרוב זה בלתי נמנע. אבל יש להבדיל כמובן בין סיטואציות:

ילד שמתחיל ללמוד ללכת, נפל הצידה ונחבל קלות בראשו – אלו דברים שקשה מאוד למנוע אלא אם נעטוף את כל הילדים עד הבר/בת מצוה בצמר גפן.

תינוק שנפל משידת החתלה – למרות שקורה כמעט לכולם, לא באמת צריך לקרות. אין לעזוב תינוקות בשידת החתלה גם לא לשנייה גם אם לא התהפכו עוד. הם פשוט נופלים משם. ממליץ לסגל מנהג של יד על התינוק במידה ואתם מסתובבים ועיניכם לא עליו.

עכשיו, קרה לכם פעם אחת? כנראה שקורה לכולם ואני מקוה שלא נגרם נזק. קרה לכם פעמיים ויותר? יתכן ואתם לא זהירים, נסו לחשוב יחד איך מתקנים זאת.

HEAD TRAUMA

מהו הפחד אחרי חבלת ראש? מה עלול לקרות?

כמובן שהפחד הגדול הוא מדימום תוך מוחי על סוגיו השונים. למרות שזה לא שכיח אחרי חבלות ראש קלות, לא רצוי לפספס.

בנוסף למונח המפחיד הזה "דימום תוך מוחי" שמניע את כל הפרק הזה, חשוב להכיר מונחים נוספים בהקשר זה. למרות שחלק מהמונחים מאיימים גם הם, חשוב לי שהורים יבינו ויוכלו לדבר באותה שפה עם הרופא.

מה זה שבר בגולגולת? האם זה בהכרח סוף העולם?

שבר בגולגולת זה שבר בעצם הגולגולת שבדרך כלל מודגם בצילום רנטגן פשוט. יכול להיות ליניארי (קוי) ויכול להיות דחוס ויכול להיות עוד ועוד ועוד. זיכרו שגם אם יש שבר בגולגולת, לרוב קוי, זה ממש לא סוף העולם וברוב המקרים גם לא נדרשת התערבות רפואית מיוחדת. אבל, אם יש שבר בגולגולת זה עלול להעיד על עוצמת חבלה ולכן על מנת לשלול דימום תוך מוחי הרבה מהילדים הללו יעברו הדמיה נוספת.

למה כוונתי? בהרבה מחדרי המיון לילדים אתם תראו פרוטוקול אחרי חבלת ראש שכולל צילום גולגולת. למה? בכדי לאתר שבר בגולגולת. אם יש שבר הילד ימשיך לרוב לבדיקת הדמיה אחרת, לרבות CT מוח. אם אין שבר, לרוב הפרוטוקול יהיה מספר שעות של השגחה במיון.

ברוב רובם המוחלט של המקרים של שבר קוי בגולגולת בילדים אין דימום תוך מוחי אבל זה משהו שיבדק. טיפול בשברים מורכבים לרבות שבר דחוס הוא מעבר לפרק זה.

מה זה זעזוע מוח?

מעבר לחבלת ראש, זעזוע מוח הוא מונח שמטרתו לתאר את מה שקרה למוח בקופסת הגולגולת בזמן החבלה. המוח הזדעזע והיטלטל בתוך הגולגולת. הסימנים המידיים יכולים לכלול אובדן הכרה קצר, סחרחורות, כאבי ראש, בחילות ומספר הקאות. בסופו של דבר זעזוע מוח, עם כמה שאינו נעים, בגדול גם אינו מסוכן ועובר לבד.

אז איך נדע אם לילד שנחבל בראש יש זעזוע מוח? או דימום? או השד יודע מה? או במילים אחרות - למה לשים לב אחרי חבלת ראש בילדים?

שימו לב למנגנון החבלה:

מנגנון החבלה הוא מונח בסיסי וחשוב בנושא חבלות בכלל וחבלות ראש בפרט והוא משפיע מאוד על קבלת ההחלטות.

ילדון שישב ונפל אחורה מגובה ישיבה על שטיח ונחבל בראשו – לא נעים, לרוב לא נורא. לרוב.

ילד שניסה לטפס על גדר של שני מטר ונפל משם ונחבל בראשו – קטסטרופה. חייב בהערכה רפואית גם אם מרגיש מצוין.

רוצה לומר, כבדו את מנגנון החבלה ונסו לחשוב (או תנו לרופא הילדים לחשוב אם יש ספק) אם צריך להמשיך הלאה בבירור או שלא.

באחד מנהלי משרד הבריאות הדנים בנושא חבלות בילדים ראיתי הגדרה של מנגנון חבלה משמעותי כדלקמן:

"תאונה כנוסע ברכב, דריסה על ידי רכב, נפילה מגובה מעל מטר בתינוק מתחת גיל שנה, נפילה על חפץ חד, נפילה מחלון או ממדרגות, פגיעת ראש מחפץ כבד או חפץ שנע במהירות גבוהה (אבן למשל), נפילה מאופניים שנעו במהירות גבוהה או שנפגעו מרכב נוסע."

שימו לב לגיל הילד:

עצם הגולגולת של תינוקות עד גיל שנה רכה ונוטה להישבר ביתר קלות מאשר אצל ילדים גדולים יותר. ולכן, הערכת חבלת ראש הינה תלוית גיל. בנוסף, בילד גדול יותר אנחנו יכולים לקבל יותר שיתוף פעולה על מנת לדעת אם הוא בסדר או לא. בתינוק קטן זה קצת יותר קשה.

לכן לדוגמה, בחלק מהמוקדים/מיונים שמעריכים ילדים במדינת ישראל צילום גולגולת הוא חלק מהערכה שגרתית בכל חבלת ראש עד גיל שנה.

שימו לב לממצאים מקומיים באזור החבלה:

כתלות בחבלה אתם יכולים למצוא על הגולגולת אזור שהוא תקין לחלוטין או לחילופין נפוח, מדמם או רגיש. הימצאות המטומה (שטף דם) שהוא אזור רך מתחת לעור מחייבת הערכה רפואית בתינוקות ובילדים קטנים.

הורים שאינם בלחץ ורגישים מספיק יכולים אפילו לנסות ולהרגיש, בעיקר בתינוקות קטנים, אם יש שבר בגולגולת, בעיקר שבר דחוס (העצם פשוט נכנסת ויוצאת בלחיצה). אל תשכחו שלתינוקות קטנים יש מרפס פתוח אז אל תטעו לחשוב שהמרפס הוא שטף דם או משהו דומה.

שימו לב להתנהגות הילד מיד אחרי החבלה:

סימפטומים קלים כגון כאב ראש שחולף, חיוורון, סחרחורת, בחילה ומעט הקאות, עייפות, הם הגיוניים יותר אחרי חבלת ראש קלה.

מאידך – אובדן הכרה, פרכוס, כאב ראש אדיר, בלבול, הקאות חוזרות, אובדן זיכרון. מחייבים כולם הערכה רפואית בהקדם.

שימו לב להתנהגות הילד בשעות שאחרי החבלה:

לטווח של כמה שעות אחרי החבלה שימו לב להתנהגויות הבאות שמחייבות כולן הערכה רפואית:

שינה ממושכת מהרגיל או קושי בהתעוררות.

הקאות חוזרות.

שינוי בהתנהגות כגון בלבול או ישנוניות יתר או שינוי במצב ההכרה.

הופעת פרכוסים או התכווצויות.

הופעה פתאומית של הליכה או עמידה לא יציבה (בילדים מעל גיל שנה).

דימום מהאף או מהאוזן.

חולשת יד או רגל.

הופעה פתאומית של כאבי ראש עזים או טשטוש ראיה (בילדים מעל גיל 5 שנים).

שימו לב לפגיעות נלוות:

נכון שאנחנו מדברים על חבלות ראש אבל כל חבלה/נפילה יכולה להביא גם לפגיעה באיברים אחרים. שימו לב לחבלות גם באזורים אחרים בגוף, לרבות הנעת 4 גפיים ללא כל הפרעה.

אז איך להתנהג (ואיך לא להתנהג) אחרי שהילד נחבל בראשו?

פעם היה נהוג ללחוץ חזק מטבע של חמישה שקלים על חבלה/בלוטה שקרתה לנו כילדים בראש. אל תעשו את זה יותר בבקשה.

מה כן לעשות? נסו להעריך את מנגנון החבלה ואת ההתנהגות של הילד אחרי החבלה ובמקרה של חבלה משמעותית או בכל ספק גשו לבדיקת רופא.

ניתן לשים קומפרס קריר על אזור החבלה.

יש לתת לילד לנוח לרבות פחות רעש. אם רוצה לשחק באיזה שהוא מסך ולהירגע, זה זמן טוב.

מה לא לעשות? אני יודע שקל להגיד, קשה לעשות, אבל אם אפשר בלי לחץ זה מאוד יעזור. ילד שנפל, כואב לו, אמא שלו בוכה וצועקת והשכנה שופכת לו דלי של מים על הראש – גם אני הייתי מתבלבל ונלחץ בכזו סיטואציה. לכן נסו לחבק, לדבר בשקט, להרגיע את הרוחות ואז תחשבו על הדגלים האדומים אותם נתתי והאם יש מקום לבדיקת רופא.

שמעתי שאלה שכיחה (דרך אגב, זו השאלה שהניעה אותי לכתיבת פרק זה) מהורים רבים אחרי שהילד שלהם נחבל בראש "כמה זמן לא לתת לו לישון?". בואו נחשוב – הילד נחבל, בוכה וכאוב ומה שהוא צריך עכשיו זו מנוחה. זו גם השעה שבה הוא ממילא הולך לישון. אז המסר שלי אליכם הוא התנהגו כרגיל. אין שום המלצה רפואית למנוע שינה מילד אחרי חבלה.

הקאה בודדת? לא בהכרח סוף העולם אם לא היו בחבלה דגלים אדומים נוספים. מספר הקאות או הקאות שקורות שעות רבות אחרי החבלה? מקומכם במיון ילדים.

אז איך נסכם?

נושא שכיח מאוד ברפואת ילדים, כמעט יומיומי בחייו של רופא ילדים. יש להבדיל בין פגיעות משמעותיות שמצדיקות המשך בירור (תכלס הדמיית מוח) לבין אלה שאו שצריכים השגחה רפואית לכמה שעות או שום בירור מיוחד. 

לחץ? לא עוזר לחשוב ולקבל החלטות אז נסו לחשוב על מנגנון החבלה ועל התנהגות הילד בקור רוח. ואם יש ספק התייעצו עם רופא הילדים שלכם.