חסר ברזל ואנמיה מחסר ברזל בילדים ובבני נוער

ברזל הוא בין המינרלים החשובים ביותר בגוף האדם ויש מאחוריו רשימה ארוכה של תפקידים החיוניים להתפתחות הילדים ולבריאות שלהם, גם בטווח הקצר וגם בטווח הארוך. 

חסר בברזל ואנמיה (שימו לב, שני דברים שונים שחשוב להבדיל ביניהם), שכיחים מאוד בקרב ילדים מאוכלוסיות שונות ובכל הגילאים מינקות ועד מתבגרים. 

סתם לסבר את העין, בארצות הברית נמצא חסר ברזל ב-8-14% (!) מהילדים בגילאי שנה עד 3 שנים, וכשליש מאלו מתקדמים בהמשך לאנמיה מחסר ברזל.

אז ברזל זה נושא חשוב ולכן מטרת הפרק הזה היא להציג בפניכם את כל מה שחשוב לדעת על צריכת ברזל במהלך הילדות ואת האופן בו תוכלו לזהות ולהתמודד עם מחסור בברזל, אנמיה ומה שביניהם.

ועוד משהו. הפרק החשוב הזה נכתב באמצעות חברת כצט, ואני מודה להם על שיתוף הפעולה הזה.

 
חסר ברזל ואנמיה מחסר ברזל בילדים ובבני נוער

מדוע ברזל כל כך חשוב לילדים ולבני נוער?

לברזל מספר תפקידים חשובים. אחד החשובים ביניהם הוא ייצור מולקולת ההמוגלובין שנמצאת בתוך הכדוריות האדומות. ההמוגלובין הוא זה שנושא את החמצן בזרם הדם ומוביל אותו מהריאות לכל איברי הגוף. 

בשלבים המוקדמים של החיים ברזל גם הכרחי להתפתחות תקינה מערכות הגוף השונות, למשל מערכת העצבים. לכן, חסר שלו עלול להביא לעיכוב בהתפתחות התקינה של מערכות שונות. 

בנוסף, יש לברזל תפקיד מרכזי וחשוב בתהליכי ייצור האנרגיה וחילוף החומרים בגוף האדם, בתפקוד תקין של מערכת החיסון, בוויסות חום הגוף וכדומה.

 

מה ההבדל בין חסר ברזל לאנמיה מחסר ברזל?

שני תהליכים המשכיים זה לזה.

חסר ברזל – מאגרי הברזל נמוכים בגוף אבל אין אנמיה (המוגלובין תקין).

אנמיה מחסר ברזל – מאגרי הברזל הנמוכים אינם מצליחים לייצר המוגלובין בכמות מספקת ואז נוצר חסר בהמוגלובין, כלומר אנמיה.  

בילדים (וגם במבוגרים), ראוי להימנע ולתקן את שני המצבים הללו.

 

כמה ברזל צריכים ילדים לקבל?

ילדים צריכים לספוג 1 מ"ג של ברזל כל יום.

עם זאת, ברזל לא נספג טוב ורק 10% מהברזל שהילדים צורכים ממש נספג. כלומר, ילדים צריכים לצרוך 8-10 מיליגרם של ברזל מדי יום.

תינוקות הניזונים מפורמולה (ואפילו כאלה הניזונים מהנקה, שם ספיגת הברזל טובה יותר) לא מצליחים להגיע לצריכת הברזל הזו. זו גם הסיבה להמלצה לתוספת ברזל בתינוקות מתחת לגיל שנה, ראו בהמשך.

מה תפקידו של הברזל בשלבים השונים לאורך הילדות?

דרישות הגוף לגבי צריכת הברזל משתנות לאורך שנות חייהם של הילדים. 

כמו תמיד הכל מתחיל מאימא. כאשר העובר נמצא ברחם אימו, הוא מקבל ממנה את כמויות הברזל הדרושות לו לשלב זה ואוגר את הברזל לשימוש עתידי. בדרך כלל, מצבורי הברזל מספיקים מהלידה ועד סביבות גיל 4-6 חודשים. לאחר מכן מאגרי הברזל הקיימים בגוף התינוק מתחילים להצטמצם. זו גם תקופה שבה חלה גדילה מואצת כך שמשקלו של הילד עולה פי שלושה ויותר תוך זמן קצר באופן יחסי. בד בבד נפח הדם של התינוק עולה וקצב ייצור ההמוגלובין צריך "ליישר קו" עם הדרישות הגוברות. ללא תגבור משמעותי של צריכת הברזל עלול להיווצר קושי לייצר כמות המוגלובין מספקת, והמחסור שיתפתח עלול להשפיע לרעה על בריאותו של הילד והתפתחותו. 

זו הסיבה שמשרד הבריאות על תוספת ברזל לכל תינוק במדינת ישראל החל מגיל 4 חודשים (ראו קישור). 

הפער הזה, בין הגדילה המואצת לכמויות ברזל זמינות שאינן עומדות בדרישה המוגברת, מאפיין גם תקופות אחרות ומתקדמות יותר בילדות. 

גיל ההתבגרות למשל הוא תקופה בה הסיכוי להיווצרות חסר ברזל עולה בצורה משמעותית, מאותן סיבות בדיוק של דרישה מוגברת לברזל והיכולת לספק אותה. הרגלי התזונה של בני הנוער, שלעיתים אינם מגוונים מספיק, צמחונות וטבעונות ללא ליווי תזונתי מסודר, דיאטות לא מפוקחות בניסיון לרדת במשקל כמו גם השמנת יתר ופעילות גופנית מאומצת – כל אלו עלולים לגרום לאותו פער בין דרישה לאספקה של ברזל ולהוביל לחסר ברזל ולאנמיה. 

בקרב מתבגרות, המחזור החודשי יכול להביא לאובדנים משמעותיים של דם (וברזל כמובן) ולכן חסר ברזל ואנמיה מחסר ברזל שכיחים יותר בקרב נערות. 

מהם התסמינים של חוסר ברזל בילדים?

יש לזכור שמרבית הילדים' אפילו עם אנמיה מחסר ברזל הינם אסימפטומטיים.

עם זאת, מחסור בברזל משפיע לרעה על בריאות הילד והתפתחותו באופנים שונים, בטווח הקצר והארוך כאחד. 

חסר ברזל עלול לבוא לידי ביטוי בתסמינים לא ספציפיים שאינם קשורים בהכרח למערכת הדם כדוגמת אי-שקט, עצבנות, חוסר תאבון ואף נשירת שיער. חסר ברזל קשור כאמור להפרעות בהתפתחות מערכת העצבים ויכול להביא לירידה ביכולות הקוגניטיביות במחסור ממושך לאורך זמן. מסיבות אלו, ילדים גדולים יותר יכולים לחוות קשיים בלימודים, בין השאר עקב ירידה בעירנות או ברמות הקשב והריכוז הנובעת מהמחסור. חסר ברזל נקשר גם לכל מיני מצבים מיוחדים כמו התקפים של עצירת נשימה בזמן בכי (breath-holding spells, ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא), תנועות רגליים מוגברות בשינה וכו'. 

כאשר יש ירידה ברמות ההמוגלובין ואנמיה, הסימפטומים הנפוצים הם חיוורון, אי-סבילות לקור, חולשה, עייפות, לעיתים אירועי עילפון או קדם-עילפון, קוצר נשימה במאמצים ועלייה בקצב פעימות הלב (במקרים קיצוניים עד כדי אי-ספיקת לב). 

אחד הקשיים העיקריים עם תסמינים של חסר ברזל הוא ש"קל" מאוד לייחס אותם לבעיות אחרות, שאינן קשורות בהכרח למשק הברזל בגוף. הילדים, ולעיתים גם הוריהם, מתייחסים אליהם בחלק גדול מהמקרים כתופעות "טבעיות" ובלתי נמנעות, למשל של גיל ההתבגרות, כפועל יוצא של חוסר האיזון ההורמונלי המאפיין תקופה זו ולא פונים לרופא הילדים כאשר הילד חווה תסמינים כמו קושי בלימודים או עייפות. 

 

כיצד ניתן לאבחן חסר ברזל ואנמיה מחסר ברזל בילדים?

התשובה היא באמצעות בדיקות מעבדה מתאימות.

נזכור שמשרד הבריאות ממליץ על ספירת דם מאצבע אצל תינוקות החל מגיל 9 חודשים. אבל כפי שנראה בהמשך, בספירת דם פשוטה ניתן לראות רק רמת המוגלובין ולקבל רמזים עקיפים בלבד לחסר ברזל. 

מעבר לגיל זה, אבחון מחסור בברזל ואנמיה אינו מתבצע באופן שגרתי על ידי קופות החולים בישראל, כך שהורה שחושד בחסר ברזל בילד שלו נדרש לגשת לרופא הילדים ולעתים "לשכנע" אותו לעשות בדיקות דם לילד.

חסר ברזל ואנמיה מחסר ברזל בילדים ובבני נוער - דוקטור אפי

מהן בדיקות הדם הנדרשות לבירור חסר ברזל ואנמיה מחסר ברזל בילדים?

ספירת דם – בדיקה שיכולה להילקח יחד עם בדיקות נוספות (בדקירה מהווריד) או לבד (בדקירה מהאצבע כפי שעושים לתינוקות).

כפי שניתן לקרוא בפרק שדן ישירות בכל הפרמטרים שניתן לראות בספירת דם (קישור פה), אזי השורה האדומה היא זו שתופסת הכי הרבה מקום בספירת הדם.

ישנם מספר ערכים שעוזרים לרופא הילדים לחשוד בחסר ברזל או באנמיה מחסר ברזל.

המוגלובין Hemoglobin / HGB / HB – הערך החשוב ביותר שקשור לשורה האדומה בספירת הדם. ערכים תקינים משתנים לפי הגיל וגם בין בנים ובנות. אבל אם הערך נמוך מהטווח שהוגדר בקופת החולים שלכם אזי לילד שלכם יש אנמיה. האם היא מחסר ברזל או לא? נראה בהמשך.

מספר כדוריות הדם האדומות Red blood cells / RBC – במצבי חסר ברזל גם ערך ההמוגלובין נמוך וגם מספר הכדוריות האדומות צפוי שיהיה נמוך. 

המטוקריט Hematocrit / HCT – בעצם דרך אחרת להסתכל על ההמוגלובין. בפועל, מדובר בשיעור נפח הכדוריות האדומות מנפח הדם הכולל. ערך נמוך מעיד על אנמיה. 

הנפח הממוצע של כדורית הדם האדומה Mean Corposcular Volume / MCV – ערך חשוב מאוד בחשד לאנמיה מחסר ברזל. במצבי חסר ברזל הערך הזה נמוך. זיכרו את ספירת דם שתינוקות עוברים בגיל שנה. לדוגמה, באותה בדיקה של גיל סביב גיל שנה' ערך MCV הנמוך מ-74 יכול להעיד על חסר ברזל (עם או בלי אנמיה).

בשביל הבדיקות הבאות יש צורך בדקירה מווריד ולקיחת מבחנות נוספות מעבר לספירת הדם.

בדיקת רמת ברזל / Iron – מה יותר קל מבדיקה ישירה של רמות הברזל בדם החולה? רמת נמוכה, יש חסר ברזל. רמה תקינה, אין חסר.

פריטין / Ferritin – הבדיקה המדויקת ביותר להערכה של "מחסני" הברזל. כשהפריטין נמוך יש חסר ברזל. אנקדוטה חשובה, הפריטין הוא גם מדד דלקת, ולכן הוא יכול להיות גבוה למרות שיש חסר ברזל. על רופא הילדים המנוסה לזהות מצבים אלה ולהרחיב בירור למציאת מקור הדלקת.

ישנן בדיקות נוספות הקשורות למשק הברזל, כדוגמת רטיקולוציטים וטרנספרין. אלו יבוצעו לרוב במסגרת בירור מעמיק יותר.

עוד בדיקה שחובה לקחת בכל פעם שמדגימים חסר בברזל בילד (או במבוגר) היא בדיקת דם לצליאק (רגישות לגלוטן) ששכיחותה באוכלוסייה היום בישראל עד כ- 1%. מניסיון אישי אספר שגם אם הסרולוגיה לצליאק שלילית בגיל ממש צעיר, יש מקום לחזור על הבדיקה במקרים של חשד אמיתי, פעם נוספת בהמשך, בעיקר במקרים של חסר ברזל, עד גיל 12 שנים. אחרי גיל זה במידה ובדיקת הדם שלילית, הסיכוי לצליאק אפסי. מציע לכולכם לקרוא עוד על הצליאק בקישור הזה. אני אפילו אגיד את זה בצורה בוטה יותר. אין לעשות אבחנה של חסר ברזל בילדים בלי להשלים בדיקת צליאק.

מה לעשות באם נעשתה אבחנה של חסר ברזל עם או בלי אנמיה אצל ילדכם?

במקרה שכזה עליכם ללכת לרופא הילדים על מנת לחשוב יחד איתו כיצד נגרם אותו החסר. יש לזכור שהחסר יכול להיגרם או מצריכה נמוכה של ברזל במזון, או מבעיית ספיגה או מאיבוד ברזל, בדרך כלל דימום.

על הרופא לקחת אנמנזה לרבות הרגלי אכילה של הילד, לבדוק את הילד בקפידה ולשקול בירור נוסף על מנת לנסות ולזהות סיבה אחרת לאותו חסר (צליאק כבר אמרנו?).

במידה ועולה חשד כי ישנה בעיה במערכת העיכול (בעיית ספיגה או דימום), יפנה אתכם רופא הילדים למומחה גסטרו ילדים.

במתבגרות הסובלות מחזור חודשי המאופיין בדימום כבד, ניתן לשקול לפנות לגניקולוג/ית המומחים למתבגרות על מנת לשקול טיפול תרופתי להפחתה בעוצמת הדימום במחזור.

כיצד נמנע וכיצד נטפל בחסר ברזל בילדים ובתינוקות?

בתינוקות קטנים נזכיר את ההנקה, שבין סגולותיה גם ספיגה יותר טובה של הברזל. על יתרונות נוספים של הנקה (כמו גם הקשיים…) ניתן לקרוא בקישור הבא.

בהמשך, בכל שלב בחיים, רצוי שהתזונה היומית תכלול מאכלים הידועים ברמות הברזל הנאות שלהם. 

אילו מזונות הם עתירי ברזל?

בין המאכלים המקיימים את התנאי הזה אפשר למנות:

• בשר – ובעיקר בשר בקר והודו. בשר עוף (שניצלים) למשל נחשב לעשיר פחות בברזל מהבחינה הזו. חלקים פנימיים, למשל כבד, נוטים להיות עשירים בברזל. 

• סוגים שונים של דגים.

• ירקות ירוקים, דוגמת תרד או קולורבי.

• מיני קטניות שונים, ביניהם שעועית יבשה, עדשים, חומוס, אפונה.

• דגנים המועשרים בברזל.

• טחינה.

• סלק.

ככל שהשנים חולפות הילדים עשויים להיות בררנים יותר ויותר ביחס לאוכל שלהם, ומאכלים העשירים בברזל לא תמיד נמצאים בראש סדר העדיפויות שלהם מהבחינה הזו. עקב כך על ההורה לגלות סבלנות, התמדה ולעיתים גם יצירתיות. אם הילד מתנגד פעם, פעמיים או שלוש למאכל מסוים הידוע בכמויות הברזל שלו, חשוב לא להתייאש. פעמים רבות שינויים קטנים בטעם או במראה של המזון יכולים לעשות הבדל גדול מבחינת האטרקטיביות שלו אצל הצעירים.

עוד נקודה לדעת ולזכור היא שישנם מזונות שמגבירים ספיגת ברזל ויש כאלה שמורידים הספיגה.

מומלץ לצרוך ברזל עם פירות וירקות העשירים בוויטמין סי כדוגמת מיצי הדרים או סלט ירוק.

מאידך, לקיחת ברזל (או מאכלים עתירי ברזל) במקביל למוצרי חלב או משקאות עתירי קפאין (תה לדוגמה), עלולים להוריד הספיגה. 

מה לגבי תוספי ברזל?

אם זיהיתם חסר ברזל, בטח ובטח אנמיה מחסר ברזל, ואם שינוי בהרגלי האכילה לא עשה את העבודה (ולרוב, במקרים של חסר משמעותי או אנמיה הוא לא יספיק לעשות את העבודה), אזי מומלץ לתת לילד תוספי ברזל לכ-3 חודשים.

תוספי ברזל ניתן לקחת דרך הפה (טיפות, סירופ או כדור) או במקרים עקשניים וחמורים ניתן לקבל תכשירים שונים דרך הווריד.

כמה ברזל צריך לקחת כתוספת?

במקרים של חסר ברזל עם או בלי אנמיה, ולאחר שהייתם אצל רופא הילדים שלכם והוחלט יחד לטפל בחסר הברזל, יש לקחת תוספת ברזל בכמות של 3-6 מיליגרם לקילוגרם משקל גוף (לרוב הרופא ימליץ על מינונים של 5-6 מיליגרם לקילוגרם), כאשר המינון המקסימלי ליום הינו 150 מיליגרם (בצורה פרקטית לרוב לא ינתן מינון של מעל 100 מיליגרם ליום).

אז ילד ששוקל 15 קילו, צריך לקבל פעם ביום 90 מיליגרם ברזל, שזה שקול לדוגמה ל-9 סיסי (מיליליטר) של סירופ פריפל-3 (קישור).

באם מדובר בכמות גדולה, ניתן לחלק את המינון היומי לשתי מנות.

מהן תופעת הלוואי של הטיפול בברזל?

למעשה תופעת הלוואי היחידה הקשורה לטיפול בברזל היא עצירות.

אבל מניסיון, הבעיה יותר מדוברת מאשר רואים אותה באמת, בטח ובטח בילדים גדולים.

אז אפשר לחלק כמות הברזל היומית לפעמיים, ואפשר להגביר על כלכלה עתירת סיבים (ראו בפרק על עצירות), אבל לדעתי, הרווח שאנחנו מקבלים מתיקון החסר והאנמיה משמעותי הרבה יותר.

כמה זמן צריך לטפל בחסר והאם יש צורך לחזור על בדיקות הדם?

משך הזמן יקבע יחד עם הרופא המטפל על פי עומק החסר ועל פי התגובה לטיפול. 

ברור שיש לחזור על בדיקות הדם אחרי פרק זמן מסוים, לרוב מספר חודשים מצומצם. מטרת הבדיקה החוזרת לוודא שמדדי החסר השתפרו. בנוסף, באם יש בדיקות שלא נלקחו בעת האבחון הראשוני, יש מקום עכשיו להשלים אותן.

זיכרו שיש מקום לטפל לא רק עד שיתוקן ערך ההמוגלובין אלא עד אחרי שיתמלאו "מחסני" הברזל.

במקרה שהמדדים לא השתפרו, למרות לקיחת ברזל באופן מסודר על הרופא לחשוב על אבחנות נוספות ולהרחיב בירור.

לסיכום

למרות שזה ברזל זה לא נושא קשה. 

יש לזכור שברזל חשוב מאוד לבריאות תקינה ולהתפתחות תקינה של ילדים. 

בתינוקות קטנים הקפידו על תוספות ברזל החל מגיל 4 חודשים.

הקפידו שילדכם צורכים מזונות עשירים בברזל לאורך כל תקופת הילדות והיו ערים לסימפטומים וסימנים המצריכים בדיקת דם פשוטה בקופת חולים.

 

בהצלחה!