הליכה על קצוות האצבעות או הליכה על הבהונות בילדים – מתי תקין ומתי לא

הליכה על קצוות האצבעות בגלל מחלת שריר-עצב עם שינוי בטונוס של השרירים

כאן הבעיה היא עצבית כאשר שיתוק מוחין היא דוגמא קלאסית. בעקבות מחלה נוירולוגית, יש עלייה בטונוס השרירים ונוצר חוסר איזון בין קבוצות השרירים.

בשלב הראשון הגיד אינו קצר מבחינה מכנית אלא רק מבחינה דינאמית, כלומר השרירים מקבלים פקודה בלתי פוסקת להתכווץ ועל כן העיוות נוצר. בקבוצה זו ניתן להכניס גם מחלות של חוט השדרה (לדוגמא עגינה של חוט השדרה).
אם לא נטפל בקבוצה זו באופן יעיל יצטרפו לקבוצה שתוארה קודם עם גיד קצר.

הליכה על קצוות האצבעות בגלל שונות נוירו-התפתחותית

קבוצה זו קצת יותר קשה להגדרה ויכולה להכיל:

– ילדים עם הפרעה בוויסות חושי.

– ילדים על הרצף האוטיסטי. כ-30% מילדים אלו הולכים על קצוות האצבעות. הסיבה איננה מובנת באופן מלא אך נהוג לציין שקשורה במגע טקטילי ובפרופריוצפיה.

– ילדים עם שונות נוירו-התפתחותית לרוב מסוגלים ללכת בצורה תקינה כשמבקשים מהם, אבל חוזרים להליכת אצבעות כאשר אינם מרוכזים בהליכה או שמגבירים קצב הליכה ועוברים לריצה.

קבוצה זו של שונות נוירו-התפתחותית "חסינה" יחסית לניתוחים. ברוב המקרים ניתוח לא יספק פתרון להליכת האצבעות. הסיבה שאנחנו מעלים את נושא הניתוחים כאן, כי לא מעט אנשי מקצוע עדיין מציעים ניתוחים גם במקרים אלו. יישנו תסכול גדול אצל מטופלים שעוברים ניתוח ותקופת החלמה משמעותית ואז מיידית חוזרים ללכת על קצוות אצבעות לא כי הם רוצם אלא כי מוחם וגופם מצווים עליהם לעשות כן.

הליכה על קצוות האצבעות בגלל מצבי פיצוי בהליכה

קבוצה זו כוללת הליכה על קצוות האצבעות בזמן עמידה והליכה בגלל חוסר שוויון באורך גפיים (LLD) או מפרק ירך פרוק. הגוף מנסה לפצות על המרחק החסר על ידי הורדת האצבעות מטה. במקרים אלו נראה מעורבות חד צדדית (של הצד הקצר יותר).

בקבוצה זו הפתרון הוא טיפול במקור לבעיה.

האם יש תזמון ספציפי להליכה על קצוות אצבעות במהלך היממה?

נקודה חשובה.

במקרים של גיד קצר או במצבי פיצוי הילד ילך על קצוות האצבעות כל הזמן. במקרים האחרים הילד ילך על קצוות אצבעות ברוב שעות היממה אבל נראה באופן משמעותי יותר הליכה על קצוות האצבעות ככל שמהירות ההליכה תעלה (גם בריצה) או ככל שהילד יצבור עייפות מתקדמת (בערבים, אחרי מאמץ).

כיצד מתבצע האבחון במקרה של הליכה על הבהונות בילדים?

הצעד הראשון הוא קביעת תור לרופא הילדים ולאחר מכן לאורתופד ילדים ונוירולוג ילדים לפי צורך.

בבדיקה הגופנית מתרשמים מהליכתו של הילד. מיכולתו להגיע עם העקב לרצפה, מטווח התנועה בקרסול בעת יישור וכיפוף הברך. מצב העור האם יש פצעים, יבלות או אזורים נוקשים (Callosity).
חשוב לבדוק האם מדובר בצד אחד מעורב או במצב דו צדדי. הכרחי לבדוק את הסימנים הנוירולוגים השונים ולשלול שינויים בטונוס או חולשת שרירים.

בהזדמנות זו במידת האפשר לפי הגיל ושיתוף הפעולה הרופא המטפל יעריך גם את השונות הנוירו-התפתחותית ויכולתו הפסיכו-סוציאליות של המטופל.

טיפ ממני לפני שמגיעים לבדיקה בגלל הליכה על קצוות האצבעות

שני דברים חשובים.

1. הגיעו לבדיקה עם ביגוד שמאפשר התפשטות נוחה של הילד.
2. הביאו סרטון קצר של ילדכם הולך יחף ללא מכנסיים (מאחור ומהצד) – ייתכן שהווידאו יהיה כלי חשוב בהבנת הבעיה אם הילד אינו משתף פעולה או שמא מציג הליכה מושלמת בחדר הבדיקה.

באילו בדיקות עזר יכול להשתמש הרופא?

על פי הממצאים בבדיקתי, אני נוטה להיעזר לפי הצורך בבדיקות הבאות:

– בדיקות מעבדה שונות.

– צילומי רנטגן.

– MRI לעמוד השדרה או למוח.

– אלקטרומיוגרפיה של הגפיים (EMG).

– מעבדת הליכה.

האם הליכה על קצוות אצבעות כואבת?

לרוב מצב זה לא כואב כלל. ייתכנו כאבים במידה ויש בעיות עוריות כתוצאה מהליכה על כרית קדמית של כף הרגל.

חשוב לציין שהליכה על קצוות האצבעות איננה יעילה במיוחד ועל כן מעייפת את השרירים יתר על המידה. לעיתים עולות תלונות של כאבים לאחר עמידה, הליכה או פעילות ממושכת.

מה צופן העתיד לילדים ההולכים על קצוות האצבעות?

כאמור במקרים אידיופתים לרוב ההליכה משתפרת ואין הפרעות או סיבוכים עתידיים.

במקרים אחרים, אם הילד ילך לאורך זמן ממושך מאוד על קצוות האצבעות ללא מעקב וטיפול, הגיד עלול להתקצר והבעיה הופכת לבעיה מכנית אשר בה טווח התנועה של קרסול מוגבל. לאורך זמן יכול להיות קושי בנעילת נעליים ופצעים בעור שנובעים מריכוז המשקל של הגוף לאזור מאוד נקודתי.

אם ההליכה נובעת מסיבה רפואית שלא אובחנה לדוגמה מחלה נוירולוגית, כל עיכוב באבחנה או בטיפול יכול להשפיע עמוקות על ההתפתחות או הפרוגנוזה של הילד.

מה הם הטיפולים האפשריים?

בנושא זה במיוחד הדעות בקרב הרופאים אינן אחידות. לעיתים קרובות מדי רופאים מנסים שיטות טיפול שונות במקרים שונים של הליכת אצבעות ולא בהכרח לפי פרוטוקול מוסכם שמבוסס על הסיבה לבעיה.
על כן אנסה להתייחס בכנות ולשתף אתכם מניסיוני.

טיפול שמרני במקרים של הליכה על קצוות האצבעות בילדים

באופן כללי מעקב בלבד או טיפול שמרני במתיחות ופיזיותרפיה מהווים חלק משמעותי בטיפול במצבים בהם אין קיצור אמיתי של הגיד או שאין מקור ברור לבעיה.

מתחת לגיל 2-3 שנים נהוג להמתין ולעקוב אחר הילד. לאחר גיל 3 שנים לדעתי כל ילד ההולך על האצבעות יכול להרוויח ממתיחות לסובכים ואכילס באופן שגרתי יומיומי ובנוסף בפיזיותרפיה עם מומחה שיוכל לסייע ולהתאים את הטיפול לילד.