טיפול בקומה נמוכה באמצעות הורמון גדילה

נתחיל מהסוף – נכון לעכשיו, למעט הורמון גדילה, אין המון אפשרויות לטיפול בקומה נמוכה ובחלק גדול מהמקרים אין פתרונות קסם… בינתיים, אי אפשר לשנות את הגנטיקה שלנו.

ולכן הפרק יתמקד רובו ככולו בטיפול בהורמון גדילה בילדים. חובה לקרוא ולהפנים לפני את הפרק הקודם בנושא זה "איך ילדים גובהים ומה עלול להשתבש".

גם את הפרק הזה כתבה דר' נועה שפר אברבוך המוכשרת, מומחית ברפואת ילדים ומתמחה באנדוקרינולוגיה וסוכרת בילדים.

מהו הורמון גדילה?

הורמון גדילה מופרש מבלוטת ההיפופיזה (יותרת המוח) ויש לו תפקידים רבים מעבר לצמיחה לגובה. הוא קשור גם לחילוף חומרים בגוף וחסר שלו יכול להשפיע על חוזק השרירים, כמות רקמת השומן בגוף, נטייה לרמות גלוקוז נמוכות בדם, רמת זרחן נמוכה ועוד.

האם בכל מקרה של קומה נמוכה יש מקום לשקילת טיפול בהורמון גדילה?

ברור שלא. בהמשך לפרק הקודם שעסק בסיבות ובבירור לקומה נמוכה, באם אובחן מצב ראשוני הגורם להפרעה בגדילה (לדוגמה צליאק), אז הטיפול הנדרש הוא כמובן טיפול באותו מצב. במקרה של צליאק, תזונה נטולת גלוטן.  

דוגמה נוספת היא במקרים של ילדים עם חסר תזונתי, כמו ילדים שהם הרבה יותר רזים מנמוכים לפי אחוזוני הגדילה (עם משקל לרוב מתחת לאחוזון 3). בילדים אלה כדאי כמובן לוודא שאין להם הפרעת ספיגה כלשהי, ולאחר אנמנזה יסודית, בדיקת רופא ובירור מעבדתי כפי שפורט בפרק הקודם, כדאי לשקול להתייעץ גם עם תזונאי/ת מכיוון ששיפור במצב התזונתי עשוי לשפר גם את קצב הגדילה.

אבל אם לא מצאנו סיבה להפרעה בגדילה, עולה השאלה אם, מתי ובמי לטפל, כאשר האופציה הטיפולית העיקרית שיש בידינו היא הורמון גדילה.

במי מטפלים בהורמון גדילה?

לא כל אחד יכול או צריך לקבל הורמון גדילה. טיפול בהורמון גדילה ניתן בכמה התוויות רפואיות ספציפיות, וחשוב להבין כי כאשר לא קיימת התוויה רפואית ברורה, הטיפול לא יינתן (למרות שברור שרובנו לא היינו מתנגדים לעוד 5 ס"מ בגובה).

אלו התוויות לטיפול בהורמון גדילה במדינת ישראל:

  1. חסר הורמון גדילה (יכול להיות מבודד או כחלק מחסר משולב של מספר הורמונים המיוצרים על ידי בלוטת יותרת המוח).
  2. תסמונת טרנר.
  3. אי ספיקת כלייתית כרונית.
  4. תסמונת פרדר־וילי.
  5. תינוקות שנולדו קטנים לשבוע ההיריון (SGA), שלא עשו Catch-up בגובה עד גיל 4 שנים.
  6. קומה נמוכה אידיופטית (ISS) – זוכרים שבפרק הקודם דיברנו על כך שבחלק גדול מהמקרים אנו לא מוצאים סיבה לקומה הנמוכה? לקבוצה זו אנו קוראים כאמור קומה נמוכה אידיופטית (ISS). ISS אמנם אינה התוויה רשומה בסל בישראל (בניגוד לחמשת הקודמות שפורטו), אך ניתן לטפל בהורמון גדילה לפי שיקול דעת קליני של אנדוקרינולוג כאשר הגובה הוא לכל היותר באחוזון 3. במקרה זה הטיפול יינתן באמצעות אישור חריג עם טופס 29ג' לצורך טיפול שלא לפי ההתוויה הרשומה בסל.

בעוד שבסיבות הראשונות ברור לכול שיש אינדיקציה ברורה לטיפול, רוב רובם של ההורים המתחבטים בנושא טיפול בילדם בהורמון גדילה מתלבטים בשל האינדיקציה של הסעיף השישי. יתרה מזאת, ישנן הרבה משפחות אחרות שבהם הילד לא נמצא מתחת לאחוזון שלוש, אבל גם הן מתחבטות בשאלה דומה זו. 

קומה נמוכה אידיופטית (ISS) – האם לטפל ובמי?

טיפול במקרי ISS הוא נושא מעט שנוי במחלוקת המעלה גם נקודות אתיות – האם כדאי לטפל בכל מקרה של קומה נמוכה הנמצא לפחות 2 סטיות תקן מתחת לממוצע? אולי הגובה השונה בין כולנו הינו ווריאנט תקין של הנורמה ואין מקום לשנות אותו? האם מדובר בטיפול קוסמטי הניתן לילדים, בדומה לניתוח פלסטי לדוגמה? הרי זה הגיוני שיש אנשים נמוכים יותר וגבוהים יותר, כפי שיש משקל שונה, צבעי עור ושיער שונים וכן הלאה. בכל זאת מדובר בטיפול הניתן בזריקות יומיות ובעל תופעות לוואי אפשריות.

אז הנושא מורכב… קודם כל, אנו יודעים שלגובה השפעות רבות, לא רק אסתטיות אלא גם כאלו הקשורות לביטחון עצמי, דימוי גוף ועוד. אנו גם יודעים שבתוך קבוצת ה- ISS מתחבאות אבחנות גנטיות רבות ובחלקן טיפול בהורמון גדילה יועיל מאוד.

יש הרבה שיגידו שחלק גדול מהילדים הנמוכים נולדו להורים נמוכים וזה פשוט גנטי. אבל העובדה שההורים נמוכים לא מצביעה בהכרח על מצב תקין. אולי אם ההורה היה נולד בימינו, הוא היה עובר תהליך אבחוני מסודר יותר ואולי אף מטופל בהורמון גדילה. כלומר קומה נמוכה משפחתית אינה פוסלת כלל וכלל טיפול בהורמון גדילה.

בשורה התחתונה, בילדים נמוכים, יותר מ- 2 סטיות תקן מתחת לממוצע, ובמקרים בהם הצפי לגובה בוגר הינו פחות מ- 150 ס"מ בבנות ו- 160 ס"מ בבנים, כאשר לא נמצאה סיבה לקומתם בבירור שבוצע, מקובל לשקול טיפול בהורמון גדילה. מומלץ לשבת בנחת לדיון מסודר עם האנדוקרינולוג המטפל על מנת לדון ביתרונות ובחסרונות, הצפי לתוספת בגובה (כי הורמון גדילה הוא לא קסם והתוספת הצפויה היא לרוב סנטימטרים בודדים), תופעות הלוואי האפשריות וכמובן גם רצון הילד והמשפחה.    

השאלה מתחדדת הרבה יותר באותן ילדים נמוכים שלא עונים להגדרה של מתחת לאחוזון שלוש. 

מתי מתחילים טיפול?

גיל ההתחלה תלוי בעיקר בסיבה לטיפול. לדוגמה, בחסר אמיתי של הורמון גדילה ובפרט בחסר משולב עם הורמונים נוספים (אז נראה רמות אפסיות של הורמון גדילה במבחן תגר ולרוב הדמיה לא תקינה של ההיפופיזה) מתחילים בדרך כלל טיפול מייד עם האבחנה. בילדים המטופלים בהתוויה של SGA, מתחילים טיפול מגיל 4 שנים.

ב- ISS גיל ההתחלה משתנה, לרוב סביב גיל 6 שנים, אבל תלוי גם בגיל הפנייה לבירור, שיקולים רפואיים של הרופא המטפל, שיקולים אישיים של המשפחה ועוד.

כמובן שה"רווח" בגובה מושפע מאוד מגיל תחילת הטיפול וגם מגיל תחילת ההתבגרות המינית.

 

מהי התגובה הצפויה לטיפול בהורמון גדילה?

הורמון גדילה הוא לא תמיד פתרון קסם והתגובה לטיפול והגובה הבוגר, תלויים בהרבה מרכיבים שונים, לדוגמה:

  • ככל שקצב הגדילה ורמת הורמון הגדילה לפני הטיפול היו נמוכים יותר – כנראה שהתגובה תהיה טובה יותר.
  • הסיבה לטיפול משפיעה מאוד – למשל, ילדים עם חסר אמיתי של הורמון גדילה לרוב מגיבים מצוין. לעומתם, בקבוצת הילדים עם ISS, התגובה אינה תמיד שחור או לבן ומדובר בטווח אפשרי של תגובות, מילדים שיגיבו מצוין ועד כאלה שלא יגיבו כמעט בכלל. ילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון (משקל או אורך נמוכים בלידה) לרוב מגיבים פחות טוב מכאלו שנולדו במשקל ואורך תקינים.
  • גיל הילד- יש כמובן הבדל בין תחילת טיפול בגיל 5 שנים לתחילת טיפול בגיל 10 שנים.
  • המצב התזונתי – לתזונה השפעה משמעותית על הגדילה כפי שפורט בפרק הקודם, אך גם על התגובה לטיפול בהורמון גדילה. תזונה לא מאוזנת ושאינה מתאימה לצרכים המטבוליים של הילד/ה, תגרום לתגובה פחות טובה מהמצופה.
  • היענות והקפדה – עוד מרכיב חשוב בתגובה. פספוסים פוגעים ביעילות הטיפול.

כיצד בפועל מטפלים בהורמון גדילה?

הטיפול כיום ניתן בזריקה תת עורית מדי יום. החברות עובדות במרץ על פתרונות טובים יותר, כמו זריקה שתינתן רק פעם בשבוע, אך פתרונות אלה עדיין בתהליכי פיתוח (בארצות הברית כבר אושרה זריקה של פעם בשבוע, בישראל ניתן רק במסגרת מחקרית).

איזה מעקב צריכים ילדים המטופלים בהורמון גדילה?

מעקב במהלך הטיפול הוא חיוני ונעשה הן במרפאת האם ע"י רופא הילדים, והן כל 3-4 חודשים בביקורת אנדוקרינית. בביקורות נעשה מעקב אחר הופעת תופעות לוואי אפשריות, בדיקת התגובה לטיפול, התאמת המינון המיטבי של הורמון הגדילה וכן בדיקות דם המבוצעות לפחות פעם בשנה או לפי הצורך/ שיקול דעתו של האנדוקרינולוג המטפל.

מהן תופעות לוואי של הטיפול בהורמון גדילה?

תופעות הלוואי אמנם נדירות יחסית אך עדיין חשוב מאוד להכיר אותן ובטח להיות ערים אליהן בילדים מטופלים בהורמון. פירטנו כאן חלק מתופעות הלוואי האפשריות. לפני טיפול חשוב כמובן לדון בתופעות הלוואי האפשריות ודרכי המעקב והפעולה עם הרופא המטפל.

  • כאבי ראש/ הקאות/ טשטוש ראייה – עשויים להעיד על יתר לחץ תוך גולגולתי שייתכן ונובע מייצור יתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון יכולה לפתור את הבעיה אם כי לפעמים יש צורך בטיפול יותר רציני. בכל מקרה יש להיוועץ מייד ברופא בהופעת סימנים כאלו ולא להמשיך כרגיל את הטיפול ללא ייעוץ רפואי.
  • כאב בפרק הירך או הברך וצליעה – עשויים להעיד על החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (במילים רפואיות SCFE שאלה ראשי תיבות של Slipped capital femoral epiphysis) או על נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (Perthes). גם במקרה זה שלרוב יתחיל בצליעה של הילד יש לפנות מייד לבדיקת רופא.
  • הפרעה במשק הסוכר – הטיפול גורם ככל הנראה לירידה ברגישות לאינסולין ולכן לעלייה ברמות האינסולין. ברוב המטופלים לא נראה השפעה על רמות הסוכר אך חשוב לעקוב לפחות פעם בשנה/ לפי הצורך והחלטת הרופא המטפל אחר רמת סוכר בצום ורמת המוגלובין A1C. תופעת לוואי זו קורה בצורה יותר שכיחה במטופלים עם סוכרת אצלם ניתן לפעמים לראות עלייה בצריכת התרופות לטיפול בסוכרת ובמטופלים עם יותר נטייה לפתח אי סבילות לסוכר כמו בילדים עם תסמונת פרדר־ווילי וטרנר וילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון.
  • גניקומסטיה – בעברית הכוונה להגדלת רקמת השד בבנים. מופיעה יותר בתחילת הטיפול ולרוב חולפת.
  • כאבי שרירים או מפרקים.
  • תגובה אלרגית- קיימת גם אפשרות כזו כמו במתן של כל תרופה אחרת. במקרים כאלה ניתן לנסות תכשירי הורמון גדילה מסוג אחר.

האם טיפול בהורמון גדילה מעלה שכיחות גידולים סרטניים בילדים?

התשובה היא לא.

קיימים כל מיני מיתוסים לגבי הטיפול ובעיקר בנוגע לסיכון להופעת גידולים – על פי הספרות הידועה לנו היום, אין הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות. עם זאת, במקרים בהם נטייה ידועה לממאירות (בגלל למשל מצבים גנטיים מאובחנים), לא מקובל לטפל מאחר ואין מספיק מידע על הסיכון.

מתי מסיימים טיפול בהורמון גדילה?

הטיפול ניתן בעיקרון עד סיום הגדילה המתרחש לרוב בגיל עצמות 14 בבנות ובגיל עצמות 16 בבנים. גם כאשר קצב הגדילה נמוך מ- 2 ס"מ בשנה, מומלץ כבר להפסיק את הטיפול.

כמובן שהטיפול מופסק גם במקרה של תופעת לוואי משמעותית או במקרים של חוסר תגובה לטיפול.

חשוב לציין שבמקרה של הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה, עשויה להיות לאחר מכן האטה בגדילה ואיבוד היתרון שהושג בטיפול קודם לכן.

במקרים של חסר הורמונלי משולב של הורמוני ההיפופיזה, לעיתים ממשיכים בטיפול אך במינון נמוך יותר גם לאחר סיום הגדילה, בהתאם להמלצת האנדוקרינולוג המטפל.

 

לסיכום, תהליך הבירור והאבחון של הסיבה לקומה נמוכה, חיוני ומשפיע גם על בחירת הטיפול. ניתן לטפל בהורמון גדילה הניתן בזריקה תת-עורית פעם ביום, בהתאם להתוויות הרפואיות שפורטו. ילדים המטופלים בהורמון גדילה חייבים להיות במעקב רפואי וההורים חייבים גם להקפיד מאוד על הטיפול, לא לפספס זריקות, לגוון את מקומות הזרקה, להגיע לביקורות הנדרשות ולהיות ערים להופעת תופעות לוואי. 

בהצלחה.