שקד שלישי (אדנואיד או פוליפים)

בפרק זה אנסה לענות על שאלות הקשורות לאותו שקד שלישי מסתורי (נקרא לעתים גם אדנואיד או פוליפ אפי). מהו אותו שקד שלישי? מה הקשר בינו לבין דלקת אוזן תיכונה או דלקת אוזן עם תפליט? מתי יש לחשוד בקיומו? ומהי הדרך המועדפת לאבחון ולטיפול?

מהו השקד השלישי ומה מיקומו?

השקדים הם צברים של רקמה לימפטית שמפוזרים במספר מקומות בגוף.
שני השקדים הראשונים, הם אותן שתי בליטות שניתן לראות בצורה די סימטרית כשהילד פותח את הפה, ראו בתמונה.
השקד השלישי הוא רקמה דומה הנמצאת באזור של קיר האף האחורי. הוא דומה בצורתו העגולה לשני השקדים שבלוע רק שפחות מחורץ.
מיקומו של השקד השלישי בקיר האף האחורי הוא באזור היציאה של תעלה המחברת את חלל האוזן התיכונה לאותו האזור.
חשיבות השקד השלישי, כמו של כל הצברים הלימפטיים האחרים שבגוף הוא בהגנה ראשונית כנגד מזהמים. לפיכך, הוא פעיל יותר בילדים בגילאים 3 עד 6 שנים. לרוב אחרי גיל 8 שנים רקמה זו נסוגה וקטנה בגודלה.
אקדים את המאוחר ואגיד, שלמרות שיש לרקמה זו תפקיד בהגנה על הגוף, הוצאה של אותו שקד שלישי, לא גורמת לבעיה חיסונית.

TONSILS

מה הבעיה באותו שקד שלישי?

בילדים צעירים, הריקמה הלימפטית הזו עוברת גירוי וגדלה לעתים קרובות אחרי הדבקה במזהמים רבים, בעיקר וירליים. כשהשקד השלישי גדל יכולות לקרות מספר בעיות:
חסימה אפית – דמיינו שחלק מהאזור האחורי של האף סתום ותנועת האוויר נחסמת.
חסימה של התעלה המחברת חלל האוזן התיכונה לאף.

מהי הקליניקה שניתן למצוא בילדים עם שקד שלישי גדול/חוסם?

הקליניקה מגוונת, לרוב שילוב של:
חסימה אפית ונשימה דרך הפה, דיבור היפונזלי (דיבור סתום כמו של אדם מצונן), אובדן חלקי של חוש הטעם, תאבון ירוד ואי עליה מספקת במשקל.
בנוסף נזלת ממושכת.
"פנים אדנואידליות" – ילד עם פה פעור, פנים מאורכות וחך גבוה.
בשינה – נשימה רעשנית עד כדי נחירות וחנק, התנשמות, עצירות נשימה (דום נשימה בשינה), שינה טרופה ואפילו ביעותי לילה, תנוחות שינה מוזרות והרטבת לילה. כתוצאה מאותה שינה לא מספקת גם ישנוניות במהלך היום.
כל אלה, בנפרד או ביחד, יכולים לגרום בהמשך לבעיות התנהגות, הפרעות קשב ולגרור תוצאים נמוכים בבית הספר לדוגמה.
בגלל החסימה של אותה תעלת אוזן, יכולה להיות שכיחות גבוהה של דלקת אוזן עם תפליט (נוזלים באוזניים) ובהמשך גם דלקת אוזן תיכונה.

Question

כיצד ניתן לאבחן בעיה הקשורה לשקד השלישי?

שילוב של סיפור אופייני, בדיקה גופנית מתאימה, מעבדת שינה, צילום צוואר צדדי ואנדוסקופיה גמישה.
סיפור אופייני – הרופא המנוסה ידלה מההורים סיפור המתאים לשקד שלישי מוגדל. עם זאת, במקרים גבוליים לעתים הסיפור אינו מושלם ויש צורך בבדיקות נוספות לאישור האבחנה.
בדיקה גופנית אופיינית – אין כל אפשרות לבדוק את גודלו של השקד השלישי בבדיקה גופנית סטנדרטית. אבל ניתן למצוא בבדיקה גופנית לאתר מספר ממצאים מחשידים אותם הזכרתי מקודם. אדגיש שהשקדים שבלוע אינם מעידים בהכרח על גודלו של אותו שקד שלישי.
מעבדת שינה – מעבדת שינה יכולה לתת מידע מדויק ומועיל על הפרעת נשימה בשינה שהיא משנית לאותה חסימה אפית.
צילום צוואר צדדי – לכאורה אמור להראות את גודלו המשוער של השקד השלישי.
בדיקת אנדוסקופיה – אנדוסקופ הוא צינור גמיש שבקצהו מצלמה המוחדר בערנות לאפו של הילד לזמן קצר. זוהי כמובן הבדיקה הכי מדויקת מכיוון שבה באופן ישיר יראה גודלו של השקד השלישי ועד כמה משמעותית חסימת דרכי האוויר. עם זאת, הבדיקה לא נעימה, לוקחת זמן ומתבצעת בהקשר זה רק על ידי מומחה אף אוזן וגרון במרפאות מסוימות.
אין תשובת ספר לשאלה מתי צריך לעשות בדיקה זו או אחרת. במקרים חד משמעיים רוב המומחים לא יפנו לבדיקות עזר כלל בעוד במקרים גבוליים ניתן להיעזר במעבדת שינה לדוגמה.
אציין כי צילום צוואר צדדי נחשב לבדיקה מיושנת ולא מדויקת והוא מתבצע פחות ופחות.
אנדוסקופיה היא כמובן הבדיקה המדויקת ביותר אבל גם הפולשנית ביותר.

מה הטיפול בשקד שלישי מוגדל?

יש לזכור שברוב המקרים גודלו של השקד השלישי והחסימה החלקית שהוא גורם, אם בכלל, מצדיקים המתנה ומעקב בלבד.
עם זאת, כשמדובר על חסימה אפית הגורמת לסימפטומים משמעותיים כמו גם דלקות אוזניים חוזרות, יש מקום לשקול הסרתו של השקד השלישי בניתוח. לניתוח קוראים אדנואידקטומי, דהיינו כריתה של האדנואיד.

מהם הגורמים הנלקחים בחשבון לפי החלטה על ניתוח לשקד שלישי?
מספר משתנים נלקחים בחשבון לפני ההחלטה על ניתוח.
החשוב מכול, ניסיון לכמת עוצמתם של הסימפטומים והיכולת לקשר אותם בצורה חד משמעית לחסימה ולגודלו של השקד השלישי.
בילד עם קליניקה מתאימה, שעבר אנדוסקופיה שמדגימה שקד שלישי גדול וחוסם, יש אינדיקציה לניתוח.
אבל רוב המקרים בחיים אינם חד משמעיים.
נתונים רבים נוספים יילקחו בחשבון, ביניהם גם גילו של הילד (מכיוון שהשקד השלישי נסוג בגודלו אחרי גיל 8 שנים) ואפילו עונת השנה. לפני חורף הצפי הוא שהילד ידבק בווירוסים רבים והשקד השלישי ישגשג. הפוך מזה לפני עונת הקיץ לדוגמה.

מה הקשר בין ניתוח שקד שלישי לניתוח כפתורים?

היות ולעתים השקד השלישי הוא אחד הגורמים לדלקת אוזן עם תפליט (נוזלים באוזניים), באותו ניתוח גם יוכנסו צינוריות אוורור לעור התוף וגם יוסר השקד השלישי.
ההחלטה על כך נתונה בידי ההורים והרופא המנתח לפי סיפור המחלה והממצאים בבדיקת הילד.

האם בעת ניתוח להסרת שקד שלישי צריך לכרות או להקטין גם את שני השקדים שבפה?

האינדיקציות להסרת השקד השלישי שונות לרוב מהאינדיקציות להסרת השקדים שבלוע. ולכן, לרוב לא יבוצעו שתי הפרוצדורות הללו יחד.
עם זאת חסימה של דרכי האוויר (האף והלוע) בגלל הגדלה של השקדים (השקד השלישי ושני השקדים שבלוע) יכולה לקרות ואז יוצע להורים במקביל ניתוח להקטנת אותם שני שקדים שבלוע.

מה הציפיה מבחינתי אחרי ניתוח להסרת שקד שלישי?

ההחלטה על ניתוח כל שהוא, גם אם הוא שכיח מאוד ברפואת ילדים, היא החלטה מג'ורית שצריכה להישקל בכובד ראש. את ההחלטה לוקחים לרוב ההורים אחרי המלצה של הרופא המנתח, מומחה אף אוזן גרון בילדים. ניתן להיעזר בניסיונו של רופא הילדים שאינו מנתח.
באותם מקרים בהם יש באמת אינדיקציה לניתוח, אני רואה שינוי מהותי בילדים המנותחים בטווח הקצר והארוך.
בטווח הקצר, הנשימה והשינה הופכות להיות טובות יותר. בהמשך מופיע אצל הילד שינוי התנהגותי חיובי, עליה בתיאבון ואפילו קפיצה בגדילה.
שלא לדבר על ירידה בשכיחות אותו צינון כרוני שהילד סחב איתו, דלקות אוזניים והמון טיפולים אנטיביוטיים שהילד קיבל לפני הניתוח.
בשביל לקבל תגובה שכזו אני ממליץ להורים לגשת ליעוץ אף אוזן גרון שגם יש לו ניסיון בילדים וגם לא ממהר לנתח את רוב אותם מקרים שלא זקוקים לניתוח.

לסיום, לא נכנסתי בפרק זה לנושא הטכניקה הניתוחית או הסיבוכים הפוטנציאלים. אני ממליץ להורים להפנות השאלות הללו בצורה ברורה לרופא המנתח, רופא אף אוזן וגרון המומחה בילדים.

אבל מקוה שהפרק יעזור לכם, כמו שאר הפרקים באתר, לקבל יעוץ וטיפול מדויקים יותר לילדון שלכם.