זיהומי עור חיידקיים

פרק חשוב בנושא שכיח מאוד ברפואת ילדים. זיהומי עור שונים הנגרמים מחיידקים.

למרות שהפוקוס הוא על ילדים, יש חפיפה משמעותית גם למקרים במבוגרים ולכן אני ממליץ גם למבוגרים לקרוא ולהבין.

מה חשוב לזכור לפני הקריאה של הפרק?

  • הפרק מתמקד בזיהומים אקוטיים ולא כרוניים. הכוונה למישהו שאתמול היה בריא והיום יש לו זיהום בעור, לא לאנשים שסוחבים נגעים כבר שנים.
  • יש הרבה סוגי זיהומים ויש לכולנו הרבה עור. מכאן נובע שיש הרבה זיהומי עור. חלקם שכיחים מאוד, חלקם נדירים. מטרת הפרק להתמקד בזיהומים השכיחים ולא בזברות.
  • לא רק חיידקים גורמים לזיהומים בעור. גם וירוסים, פטריות או חיידקים נדירים אחרים. הכוונה בפרק להתמקד במזהמים החיידקיים השכיחים.

שימו לב – אקוטי, שכיח ושנגרם מחיידקים.

מיהם החיידקים השכיחים הגורמים לזיהומי עור בילדים ובמבוגרים ואיך זה משפיע על הטיפול?

על כולנו להכיר שני חיידקים הנמצאים לכולנו על העור והם הפושעים הגדולים ביותר האחראים על זיהומי עור בכל הגילאים:

סטאפילוקוקוס אאורוס (סטאפילוקוקוס זהוב) – החיידק השכיח ביותר הגורם לזיהומי עור בכל הגילאים. נמצא לכולנו על העור וחי (לרוב) איתנו בשיווי משקל מלידה ועד שיבה. רק שלעתים שיווי המשקל מופר והוא גורם לזיהומי עור שונים. החיידק עמיד לפניצילין פשוט וטיפול בו מחייב שימוש באנטיביוטיקות רחבות טווח יותר. קבוצת אנטיביוטיקות הנקראת צפלוספורינים, בעיקר מהדור הראשון (שהם בעצם פניצילין משודרג), לרוב מכסות נהדר את החיידק המדובר בישראל. לאנטיביוטיקה קוראים צפהלקסין (שם מסחרי צפורל או צפוויט) וכפי שתראו היא תרופת הבחירה בזיהומי עור רבים. ישנם זני סטאפ שפיתחו עמידות לאנטיביוטיקה המדוברת ובהם צריך לבחור באנטיביוטיקה ממשפחה אחרת.

סטרפטוקוקוס מקבוצה A  – אותו סטרפטוקוקוס שגורם לדלקות גרון בילדים, אם כי כאן הוא מזהם את העור. סטרפטוקוק מקבוצה A הוא חיידק רגיש לאנטיביוטיקות שונות לרבות פניצילין פשוט. אם החיידק רגיש לפניצילין פשוט אז הוא בטח ובטח רגיש לצפלוספורינים מדור ראשון.

לכן – צפלוספורין דור ראשון (צפורל או צפוויט) היא תרופת הבחירה בזיהומי עור. מי שנרשמה לו אנטיביוטיקה אחרת כמו אוגמנטין, זינט, רספרים, דלצין ועוד יכול לשאול את הרופא מדוע רשם דווקא אנטיביוטיקה אחרת מכיוון שצריכה להיות סיבה כלשהי לבחירה המעט יוצאת דופן. יש לזכור שאנטיביוטיקה זו אינה יכולה להירשם למי שיש לו רגישות קשה לפניצילין.

מהן השכבות השונות בעור ומהם הזיהומים השונים?

דמיינו עוגת שכבות הונגרית. כך גם העור שלנו מבחוץ פנימה.

החלק העליון הנראה לכולנו בעין נקרא אפידרמיס. זיהום שטחי ברקמה זו יקרא אימפטיגו.

השכבה הבאה נקראת דרמיס. בשכבה זו גם נמצאים זקיקי השערות. זיהום המערב החלק השטחי של הדרמיס (וכמובן גם את האפידרמיס שמעליו) נקרא אריזיפלס (שושנה). זיהום המערב החלק העמוק של הדרמיס ואת שכבת השומן שמתחתיו יקרא צלוליטיס. זיהום ממוקד בזקיק השערה יקרא פוליקוליטיס.

השכבה הבאה היא כבר פאסיה ומתחתית השריר – זיהומים ברקמות עמוקות אלה נקראים פסאיטיס או מיוזיטיס. אלו זיהומים קשים שהינם פחות שכיחים ולכן לא ידונו בפרק זה.

 

אימפטיגו

הזיהום העורי השכיח ביותר בילדים, והשטחי ביותר (מערב האפידרמיס בלבד). כל כך שכיח וכמעט יומיומי עד שהוקדש לו באתר פרק נפרד שניתן לקרוא בקישור הבא.

אריזיפלס (שושנה)

זיהום המערב את שכבת הדרמיס והאפידרמיס ולשמחת כולנו אינו שכיח בילדים. האזור חם, רגיש מאוד למגע וישנו אודם עם גבולות מורמים במקצת וברורים. סימנים סיסטמיים של זיהום לרבות חום שכיחים.

המחלה שכיחה יותר במבוגרים בעיקר בגלל בעיות עור כרוניות, אי ספיקה ורידית והשמנה. בילדים אני פה ושם רואה את הזיהום הזה, בעיקר במתבגרים עם הגיינת כף רגל ירודה. החיידק (סטרפטוקוק מקבוצה A) נכנס מהאזור הפצוע בין אצבעות הכף רגל לדוגמה ועושה הזיהום המדובר בדרך כלל באזור השוק הקדמית.

נדרש טיפול אנטיביוטי דרך הפה או לעתים דרך הווריד ומעקב צמוד. הרמת הרגל וקומפרסים חמימים יכולים לעזור.

מי שסבל מאריזיפלס פעם אחת מועד לאירועים חוזרים ולכן במקרה שכזה, הנדיר בילדים, יש מקום ליעוץ רופא מומחה בתחום למניעת הישנויות.

פוליקוליטיס

זיהום באזור זקיק השערה שלרוב נגרם על ידי סטאפילוקוקוס אאורוס. הלזיות לרוב קטנות, נפרדות זו מזו, עם בסיס אדום ואזור מרכזי מורם. שכיח בגפיים ובעכוז הגיינה ירודה וגילוח הם גורמי סיכון.

פוליקוליטיס

צלוליטיס

זיהום עמוק המערב את שכבת הדרמיס ופחות את האפידרמיס. שכיח מאוד בילדים. דומה במאפיניים רבים לאריזיפלס מכיוון שהאזור חם ורגיש מאוד למגע וישנו אודם באזור (גבולות פחות ברורים מאריזיפלס). לעתים יש חום סיסטמי.

צלוליטיס שכיחה מאוד בילדים וסיבותיה רבות, בעיקר פגיעה בשלמות העור. לעתים עם סיפור ברור (עקיצה או חתך שהזדהמו) ולעתים מיקרולצרציות שאיש לא שם אליהן לב. כל אזור בגוף יכול להיות מעורב, כמובן שרגליים וידיים שכיחים יותר בילדים.

החיידק השכיח הוא סטאפ אאורוס.

כתלות בגודלו של הממצא ובהימצאות סימנים סיסטמיים, יבחר טיפול אנטיביוטי, לרוב ידרש טיפול סיסטמי. הרמת הרגל וקומפרסים חמימים יכולים לעזור. בטיפול נכון לא ישארו צלקות או בעיות לטווח הארוך.

שימו לב למרכזו של התהליך. צלוליטיס יכול להיות תגובה לזיהום ממוקד ועדות להתפשטות של זיהום מעבר לאותו פרונקל או אבצס מרכזי. במקרים אלה יש לשקול ניקוז.

צלוליטיס

אבצסים, פרונקלים ו- קרבונקלים

כאשר החיידקים, בדרך כלל סטאפ אאורוס, מתחפר עמוק יותר בשכבת העור הוא עלול לגרום לאבצס (שק מוגלה עם תגובה דלקתית סביבו, לעתים צלוליטיס), פרונקל (זיהום שמרכזו זקיק השערה המזוהם) או קרבונקל (מספר פרונקלים שהתלכדו, יראו מספר ראשים לנגע).

ההתחלה של התהליך יכולה להיות זיהום שטחי שהחמיר או מייד כזיהום עמוק. זה יכול להתחיל ספונטנית ללא סיבה גלויה כמו אזור של חבלה, שפשוף או עקיצה.

הסימנים האם אודם ורגישות מקומי רבה, דהיינו יכול להיות צלוליטיס משני. ובדרך כלל אזור מרכזי עם ראש מוגלתי. יש לזכור שלמרות שמקומית יש זיהום משמעותי, לעתים  קרובות חום הגוף של הילד תקין.

במקרים של זיהומי עור שכאלה הטיפול צריך להינתן במהירות על מנת למנוע החמרה של הזיהום המקומי.

יש מקום לרחצות עם חומר מחטא (כלורהקסידין) או אנטי ספטי, לרוב פתיחת האבצס וניקוז המוגלה ושקילת טיפול אנטיביוטי סיסטמי.

ההחלמה יכולה להשאיר צלקת ולכן חשוב לא לשחק עם הפצע יותר מדי.

אבצס

פרוניכיה

זיהום שכיח מאוד בילדים ולכן יוקדש לו מקום נפרד בפרק זה.
מיקום הזיהום הוא באזור החיבור של הציפורן לעור. לעתים אחרי טראומה מקומית או לחילופין קילוף של העור באזור.

לרוב האזור נפוח, אדום ורגיש למגע, מעט חם מקומית. ללא חום סיסטמי. שכיח לראות התהוות של מוגלה באזור. 

לרוב טיפול מקומי עובד, לרבות קומפרסים חמימים לריכוך העור ומריחת משחה אנטיביוטית מקומית. לעתים נדרשת פתיחה של האזור. מציע לא לפתוח לבד בבית מכיוון שיש טכניקה מסוימת לפתיחה. 

טיפול אנטיביוטי דרך הפה לרוב לא נדרש, אלא במקרים לא שכיחים של זיהום קשה שלא טופל כראוי.

פרוניכיה

מהם עקרונות הטיפול בזיהומי עור בילדים?

קשה לקבוע באופן גורף טיפול לכל הילדים בכל הזיהומים. זאת מכיוון שכל מקרה שונה מהקודם לו. הטיפול הוא תלוי הילד, נוכחות סימפטומים סיסטמיים ומקומיים כמו גם פקטורים שונים רבים, לרבות מצב בריאותו של הילד קודם למחלה זו.  למטרת הדוגמה, ברור שבפוליקוליטיס אעדיף לטפל באנטיביוטיקה מקומית למריחה בעוד בצלוליטיס עם חום 39 אבחר באנטיביוטיקה סיסטמית.

אבל יש חשיבות בהכרת האופציות הטיפוליות והעקרונות:

קומפרסים – קומפרס חמים תמיד טוב לעשות באזור עם דלקת. זה גם יכול לרכך אזור עם מוגלה ולהביא לניקוז טוב יותר של מוגלה אם יש. טוב יותר מקומפרס חמים זה להשרות האיבר המודלק במים עם חומר אנטיספטי כלשהו.

ניקוז פשוט (לחיצה), חצי כירורגי (מחט) או כירורגי (סכין) – זיכרו חוק יסוד ברפואה. לרוב, אבצסים צריכים להיות מנוקזים כראוי על מנת שיראה שיפור במצב האיבר או הילד. זאת אומרת שאם יש שק של מוגלה שלא התנקז, לרוב לא יעזור למרוח אנטיביוטיקה מקומית או לתת אנטיביוטיקה דרך הפה. זה יכול להרגיע התהליך אבל לרוב לא לרפא. עכשיו, אני לא מציע להורים להסתובב עם סיכות בבית ולהתחיל לפתוח אבצסים, זה לא לעניין. אבל אחרי אמבטיה חמימה וריכוך העור, ניתן ללחוץ בעדינות על האזור המודלק על מנת לראות אם פורצת מוגלה, מה שיכול מאוד להקל בכל זיהום עור. ניקוז עם מחט או סכין חייב להיעשות על ידי רופא מומחה.

אנטיביוטיקה מקומית –  עם או בלי פלסטר, טובה מאוד לזיהומים שטחיים ממוקדים. פחות עוזרת ולא יכולה לעולם להיות טיפול יחיד בזיהומים עמוקים משמעותיים כדוגמת צלולטיס, אריזיפלס או אבצס. כאשר יש חשש שהילד ימרח את המשחה האנטיביוטית על הבגדים או על המצעים, יש לכסות האזור בפלסטר לפחות שלוש פעמים ביום על מנת לתת הזדמנות למשחה לפעול.

אנטיביוטיקה סיסטמית – במקרים מסוימים אין צורך כלל בטיפול באנטיביוטיקה סיסטמית, לדוגמה פרוניכיה. במקרים אחרים לרוב כן נשתמש באנטיביוטיקה סיסטמית, לדוגמה בצלוליטיס. לכן, בכל מקרה של זיהום משמעותי, בטח ובטח אם יש חום גשו לרופא מטפל לשקילת טיפול אנטיביוטי סיסטמי. זיכרו, שאנטיביוטיקת הבחירה היא צפלוספורינים מדור ראשון (צפורל או צפוויט). אם נרשם לכם משהו אחר, שאלו למה. יש לזכור שבמקרים משמעותיים יכול הרופא גם להמליץ על טיפול אנטיביוטי תוך ורידי באשפוז. משך הטיפול האנטיביוטי משתנה ממקרה למקרה והטווח הוא 5-14 יום במרבית המקרים.

מה עושים עם זיהומי עור שחוזרים שוב ושוב?

מלבד אימפטיגו שנוטה לחזור, חזרה משמעותית של זיהומי עור אינו שכיח בילדים. עם זאת מספר נושאים יעברו בראשו של רופאי הילדים ששומע על מקרה של זיהומי עור חוזרים.

האם הילד נשא של חיידק שגורם לזיהומי עור חוזרים? לרוב התשובה היא בהחלט כן. ניתן לנסות לטפל בטיפול דהקולוניזציה שמטרתו להוריד כמות החיידק על עור הילד ולמנוע הזיהומים. דהקולוניזציה מסוכמת באזור של אימפטיגו.

האם לילד יש בעיה כלשהי בעור שגורמת לו לזיהומים חוזרים? כדוגמת עור אטופי או יבש. בהחלט שכיח לראות זיהומי עור אצל ילדים עם עור אטופי. במקרה זה נדרש טיפול ראוי בעור ובאטופיה על מנת למנוע חזרה של הזיהומים.

האם הילד פוצע שוב ושוב את העור ומחדיר זיהום שלא בכוונה? שכיח. ילד שמגרד כל עקיצה עד זוב דם, נוטה יותר לזיהומים באזורי העקיצות. במקרים כאלה יש למנוע הגרד במידת האפשר בעזרת כיסוי הפצע או אפילו תרופות נוגדות גרד (פניסטיל שמעט מרגיע הילדים). יש לשמור כמובן גם על הגיינת ידיים לרבות גזיזת ציפורניים.

האם לילד יש חסר חיסוני כלשהו שחושף אותו לזיהומי עור חוזרים? נדיר.

אז לסיכום, למרות שיש המון מידע בפרק זה, קצרה היריעה מלתאר את כל סוגי הזיהומים העוריים שרופאי ילדים נתקלים בהם.

מה עם סטרפטוקוק פריאנלי? וזיהום סביב העין (צלוליטיס פרי אורביטלי)? מה עם אבצסים חוזרים באזור המפשעות (הידרדניטיס סופורטיבה)? ועוד ועוד.

לכן למצבים הספציפיים יותר יש להיעזר ברופא המטפל או במומחה הספציפי לעניין.

רק בריאות ושלמות העור. דר' אפי.