איך ילדים גובהים ומה עלול להשתבש?

בטח שמעתם בעבר או שקראתם אפילו פה באתר, את אחד המשפטים האהובים על רופאי הילדים: "ילד הוא לא מבוגר קטן"… ובכן, ברפואת ילדים יש ללא ספק לא מעט היבטים ותהליכים הייחודיים לילדים, והפעם נדבר על אחד המשמעותיים שבהם – גדילה לגובה.

מי שכתבה את הפרק הנפלא הזה היא דר' נועה שפר אברבוך המוכשרת, מומחית ברפואת ילדים ומתמחה באנדוקרינולוגיה וסוכרת בילדים בביה"ח שניידר.

אני מודה לה מאוד על התרומה הזו.

אז איך בעצם הגוף גובה ומתארך?

בעצמות שלנו (בעיקר עצמות ארוכות וחוליות עמוד השדרה) יש שכבת סחוס הנקראת לוחית הגדילה. באזור זה מתרבים להם כונדרוציטים (תאי סחוס), המייצרים בתהליך מורכב מאוד סחוס חדש שהולך ומתגרם (הופך לעצם) וכך העצמות למעשה מתארכות.

מומחים לגדילה בילדים נוטים לעשות היום חלוקה של הסיבות לקומה נמוכה לפי הפרעות ראשוניות (בלוחית הגדילה עצמה) ומשניות (מחוץ ללוחית). זה מאוד תאורטי ומורכב ולכן אני לא חושב שנפרט עוד בנקודה זו.

 

דוגמאות לגורמים חיצוניים המשפיעים על לוחית הגדילה:

הורמון גדילה – הורמון זה מופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה), גורם להפרשת הורמון נוסף הנקרא IGF1 בכבד ובאברי מטרה נוספים, ושניהם מעודדים צמיחה לינארית של העצם דרך לוחית הגדילה.

הורמונים נוספים רבים משפיעים על לוחית הגדילה, לדוגמה הורמוני בלוטת התריס, הורמוני המין ועוד.

תזונה – המצב התזונתי של הילדים משפיע מאוד על הגדילה, לדוגמה דרך גורמים אנדוקריניים כמו לפטין, IGF1, אינסולין, הורמוני בלוטת התריס ועוד.

מתי וכמה ילדים גדלים?

הגדילה לגובה מתרחשת בארבע תקופות עיקריות , כאשר לכל תקופה משך שונה, קצב גדילה שונה וגורמים אחרים המשפיעים על הגדילה:

  1. תקופה פרה-נטלית – התקופה העוברית. גדילת העובר מושפעת משלושה מרכיבים עיקריים: האם, השיליה והעובר עצמו. מחלה או הפרעה בכל אחד מהמרכיבים הללו, עשויה לפגוע בגדילה. בניגוד לשאר התקופות, מעקב הגדילה בתקופה זו נעשה ע"י רופא/ת הנשים. אורך ממוצע בלידה הינו 50 ס"מ.
  2. תקופת הינקות – השנתיים הראשונות לחיים. בשנה הראשונה לחיים, ילדים מתארכים בממוצע ב- 25 ס"מ, ובשנה השנייה ב- 12-13 ס"מ.
  3. תקופת הילדות – מגיל שנתיים ועד תחילת ההתבגרות המינית. בפועל תקופה זו מחולקת לשתי תקופות שונות – מגיל שנתיים ועד גיל 6-7 שנים, אז קצב הגדילה המצופה הינו 6-8 ס"מ בשנה, ומגיל 6-7 שנים עד התחלת ההתבגרות כ- 4-6 ס"מ בשנה.
  4. תקופת ההתבגרות – נמשכת כ-3-4 שנים. בתקופה זו ישנה האצה משמעותית בגדילה וקצב הגדילה מגיע בחלק מהתקופה ל- 8-12 ס"מ בשנה. שלב ההאצה שונה בין בנים לבנות – בבנות מופיע בגיל צעיר יותר ובשלבים מוקדמים יותר של ההתבגרות המינית. לאחר ההאצה יש האטה עד סיום הגדילה. הגדילה למעשה מסתיימת כאשר לוחיות הגדילה נסגרות (בבנים סביב גיל עצמות 17 שנים, ובבנות סביב גיל 14.5 שנים).

איך אנחנו מעריכים גדילה בילדים?

ראשית ע"י מדידות כמותיות. המדידות הבסיסיות כוללות משקל, אורך (נמדד בשכיבה עד גיל שנתיים), גובה (נמדד בעמידה החל מגיל שנתיים), חישוב BMI (משקל בק"ג/ גובה2 במטרים) והיקף ראש. ישנן מדידות נוספות שניתן לבצע (לרוב על ידי אנדוקרינולוג) כמו יחס פלג גוף עליון לתחתון ומוטת ידיים.

את נתוני המדידות הכמותיות אנו ממקמים על גרפי גדילה ומתארים באיזה אחוזון נמצא הילד. יש לשים לב שמשתמשים בגרפים המתאימים לגיל ולמין. ישנם גם גרפי גדילה המותאמים לאוכלוסיות מיוחדות כמו למשל פגים וחלק מהתסמונות הגנטיות (כמו תסמונת דאון, די-ג'ורג', ראסל סילבר ועוד).

בניתוח המדידות והגרפים אנו מסתכלים גם על הגובה האבסולוטי של הילד וגם על קצב הגדילה שלו. לכן, במידה ואתם מיועדים לביקורת אנדוקרינולוג, כדאי להביא תיעוד של מדידות קודמות שבוצעו, כמו פנקס טיפת חלב או מדידות שנעשו במרפאה.

האם ניתן לחשב מה הגובה הצפוי לילד?

בהערכת הפוטנציאל הגנטי של הגובה, נוהגים לחשב צפי לגובה בוגר עפ"י גובה ההורים (Mid Parental Height) המחושב כך:

גובה בנים –

2 \ (13 + גובה האם + גובה האב)

גובה בנות –

2 \ (13 – גובה האם + גובה האב)

החיסרון של נוסחאות אלה הוא שהן לא מתחשבות בילד עצמו, כלומר בגיל העצמות שלו, שלב ההתבגרות שלו וכו', אלא רק בגובה ההורים.

אפשרות נוספת לחישוב צפי גובה בוגר היא עפ"י גיל העצמות (הנקבע עפ"י צילום כף יד שמאל). בכל גיל עצמות, אנו יודעים בגדול כמה אחוזים מן הגדילה כבר הושלמו, וכך ניתן לחשב בערך משולש את הצפי לגובה סופי. חשוב לציין שזוהי לא שיטה מדויקת כלל, וטווח הטעות שלה עשוי להיות גדול…

קומה נמוכה בילדים - מתי נגדיר שילד הוא נמוך?

הגדרת קומה נמוכה לא אחידה בכל מקום ויש עליה לא מעט מחלוקת. יש שיגידו שקומה נמוכה היא גובה מתחת לאחוזון 10 עפ"י גרפי הגדילה המתאימים לילד, יש שיגידו מתחת לאחוזון 3, ויש שיגדירו קומה נמוכה כגובה נמוך משתי סטיות תקן לממוצע המתאים לגיל ומין (שזה בערך מתחת לאחוזון 2.3).  

מעבר להגדרה היבשה, חשוב כמובן להסתכל גם על גובה ההורים. אם למשל גובה שני ההורים מעל אחוזון 80 אך גובה הילד באחוזון 20, כדאי להתייחס לכך ולבצע לפחות בירור בסיסי על מנת לוודא שאין משהו המפריע לגדילה תקינה אצלו.

 

מה נכלל לרוב בבירור ראשוני לילד הנמוך?

מטרת הבירור היא לשלול מצבים שכיחים יחסית, שחלקם הוזכרו בפסקאות הקודמות, הגורמים להפרעה בגדילה.

בדיקות דם הכוללות:

  • ספירת דם – לבדוק האם יש אנמיה, האם יש כדוריות לבנות גבוהות/ נמוכות שעשויות לרמז על תהליך דלקתי/ חסר חיסוני בהתאמה.
  • כימיה מלאה – לבדיקת סוכר, אנזימי כבד, תפקודי כליה, מדדים הקשורים לעצם כמו סידן וזרחן ועוד.
  • מדדי דלקת כמו שקיעת דם ו- CRP בשאלה של מחלה דלקתית כרונית.
  • סרולוגיה לצליאק כולל רמת IGA. עוד על צליאק בקישור הבא.
  • תפקודי בלוטת התריס – FT4, TSH.
  • שתן ראשון של בוקר לבדיקת משקל סגולי – בדיקת ריכוז השתן כבדיקת סקר למצב הנקרא Diabetes insipidus הגורם להפרעה בגדילה.

צילום כף יד לגיל עצמות: צילום של כף יד שמאל ובו מסתכלים על לוחיות הגדילה ודרגת ההתגרמות שלהן. עפ"י גיל העצמות ומידת התאמתו לגיל הכרונולוגי, ניתן להכווין את הבירור הנדרש. הבירור משתנה כאשר יש עיכוב או קידום בגיל העצמות לעומת הגיל הכרונולוגי. מעבר לגיל העצמות ניתן להתרשם גם ממבנה העצמות ולחפש רמזים למשל לדיספלזיית שלד.

בירור שניוני:

קיימות בדיקות רבות נוספות שניתן לבצע, אך זאת לאחר בדיקת אנדוקרינולוג ובהתאם לשיקול דעתו:

  • הערכת ציר הורמון גדילה – דהיינו הרחבת בדיקת המעבדה לבדיקת הורמונים נוספים לרבות מבחנים למדידת הורמון הגדילה.
  • בדיקת קריוטיפ.
  • הדמייה מוחית.
  • סקירת שלד.
  • הפנייה לייעוץ גנטי.

ועוד…..

מהן הסיבות השכיחות לקומה נמוכה בילדים?

בכ- 75% מהמקרים, מדובר באחד משני המצבים הבאים:

קומה נמוכה משפחתית – חברים, מתחת לעץ תפוחים לא תמצאו תפוזים. ברור שכאשר שני ההורים נמוכים יחסית, לא סביר שהילד שלהם יהיה אולסי פרי. במצבים אלה אחוזון הגובה של הילד דומה לאחוזונים של הוריו, קצב הגדילה שלו תקין, הבירור המעבדתי הבסיסי שלו תקין וגיל העצמות תואם פחות או יותר לגיל הכרונולוגי.

קומה נמוכה קונסטיטוציונלית – בשמה הרפואי CDGP שזה Constitutional Delay of Growth and Puberty. ילדים עם "פריחה מאוחרת", כאלה שנמוכים לאורך כל תקופת הילדות אך קצב הגדילה אצלם תקין. בצילום כף יד נראה לרוב איחור בגיל העצמות כאשר שאר הבירור תקין. בילדים אלה לרוב ההתבגרות המינית מתחילה יחסית מאוחר, וכך גם ההאצה בגדילה, ולכן הם נמוכים יותר מחבריהם לכיתה שמתחילים את תהליך ההאצה בגדילה מוקדם מהם. תבנית גדילה זו היא לרוב משפחתית כאשר אחד מההורים זוכר לספר שגם הוא החל להתבגר מאוחר ו"נתן קפיצה בגובה" בשלב מאוחר. הגובה הבוגר של הילד דומה בסופו של דבר לגובה ההורים.

איזה עוד מצבים יגרמו לקומה נמוכה?

מחלות כרוניות – מהוות כ- 10% מהסיבות לקומה נמוכה. לדוגמה צליאק – מצב נפוץ יחסית באוכלוסיה הכללית שיכול להתבטא לעיתים בהאטה בגדילה, ללא תסמינים גסטרואינטסטינליים (מוזמנים לקרוא בהרחבה על צליאק באתר). דוגמאות נוספות הן מצבים אנדוקריניים כמו הפרעה בפעילות בלוטת התריס, מחלות ריאה כרוניות כמו ציסטיק פיברוזיס (לייפת כיסתית בעברית), מחלות כליה כרוניות, מחלות מעי דלקתיות (קרוהן או קוליטיס), מחלות ראומטיות ועוד.

תסמונות גנטיות – מהוות גם כ- 10% מהסיבות לקומה נמוכה. זוהי קבוצה גדולה הכוללת הפרעות כרומוזומליות (כמו תסמונת דאון ותסמונת טרנר), הפרעות מיקרו-כרומוזומליות (כמו תסמונת די-ג'ורג') ותסמונות גנטיות שונות הנגרמות לרוב ע"י שינויים קטנים יותר בגנים ספציפיים, כמו לדוגמה תסמונת CHARGE.

בתוך קבוצה זו נכללות גם מחלות הנקראות דיספלזיות שלד – מחלות הפוגעות בעיקר בשלד וגורמות להפרעה בגדילה (ולעיתים גורמות להפרעות גם באיברים ומערכות נוספים).

חסר הורמון גדילה/ עמידות להורמון גדילה – מהווים כ-1-2% מהסיבות לקומה נמוכה.

ילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון (SGA –  Small for gestational age) – בחלק מילדים אלה, שנולדו עם משקל ו/או אורך נמוכים לגיל ההריון, ככל הנראה נפגע משהו במנגנוני הגדילה שלהם, אם כי עד היום לא יודעים בודאות מה משתבש. אותם ילדים שבהם אין Catch up של הגובה וכניסה לאחוזונים תקינים (מעל אחוזון 3) עד גיל 4 שנים, עשוים להיות בוגרים נמוכים ולכן יש לשקול טיפול בהורמון גדילה, כפי שיורחב בהמשך בפרק נפרד.

קיימים מצבים נוספים נדירים יותר הגורמים לקומה נמוכה, כמו למשל  social dwarfism- ילדים עם חסך רגשי משמעותי, ילדים שעברו התעללות וכדומה.

לאחר כל הבירור והחיפוש, אנו נותרים עדיין עם קבוצת ילדים לא קטנה אותם נגדיר עם "קומה נמוכה אידיופטית" (אידיופטית = ללא סיבה ידועה) – אלה ילדים שגובהם יותר מ- 2 סטיות תקן מתחת לממוצע ובבירור שבוצע לא נמצאה סיבה לקומתם הנמוכה. זוהי למעשה אבחנה שבשלילה. היום, עם הבירורים ההולכים ומעמיקים, כולל בירור גנטי בחלק מהילדים, קבוצה זו הולכת ומצטמצמת.

כיצד לסכם?

בתהליך הגדילה מעורבים המון המון גורמים שונים. כל הגורמים צריכים לעבוד באופן תקין ובתיאום לצורך גדילה תקינה, ולכן גדילה תקינה נחשבת כמדד טוב לבריאות כללית של הילד.

במידה ואתם מוטרדים שילדכם אינו גובה כמו שצריך, חשוב לציין שהפנייה הראשונית צריכה להיות לרופא הילדים המטפל. הוא ימדוד את ילדכם וישווה למדידות קודמות, יבדוק את אחוזוני הגדילה, ישאל הרבה שאלות בחיפוש אחר גורמים העשויים להפריע לגדילה, יערוך בדיקה גופנית מקיפה, ואם צריך יבצע גם את הבירור הראשוני שהוזכר. לאחר מכן, בהתאם לצורך, תישקל הפנייה לאנדוקרינולוג.

מה לגבי פתרונות? בפרק הבא שיפורסם בקרוב.