עקומות ואחוזי גדילה בילדים – למה לשים לב?

אני ממש אמביוולנטי לכל הנושא של עקומות גדילה ואחוזונים.

מצד אחד, זהו כלי בסיסי וחשוב שבידיים נכונות יכול לעזור בזיהוי סימנים ראשוניים (או שאינם ראשוניים) לשלל מצבים רפואיים בילדים.

מאידך, השימוש בעקומות והשיח על אחוזונים הפך להיות כמעט המרכז של המפגש בטיפת החלב. וכך, במקום לצאת מהמפגש עם המלצות חשובות שיכולות לתרום לבריאותו של התינוק, האמא יוצאת וזוכרת מידע מיותר לחלוטין בנוסח "האחות אמרה שהוא ירד במשקל מאחוזון 57 ל-43". מה זה אומר? כשלעצמו כלום.

אז לפרק הנוכחי שתי מטרות מרכזיות:

א. הסבר קצר על מהן עקומות הגדילה ומהם האחוזונים.

ב. נסיון לתת כלים להורים להבין מתי ירידה או עליה באחוזונים חשובים יותר או פחות.

מה זה עקומות גדילה ומהם אחוזונים?

הגדרה רשמית של משרד הבריאות – עקומות גדילה הן גרפים המשמשים אנשי מקצוע והורים בשנות הגדילה הראשונות של הילדים. הן מהוות את אחד המדדים החשובים להערכת מצב הבריאות והתזונה של הילד או הילדה.  עקומות הגדילה מתארות את התפלגות המשקל, הגובה ומדד מסת הגוף (תוספת שלי – גם היקף הראש) אצל ילדים ובני נוער לפי מין וגיל, באמצעות קווי אחוזונים.  עקומות הגדילה בישראל נקבעות לשימוש על ידי שרותי בריאות הציבור במשרד הבריאות ומתעדכנות מעת לעת.

עקומות משרד הבריאות בקישור הבא.

איך אסביר מה התפקיד של עקומות הגדילה והאחוזונים?

הכי קל לתת דוגמה. 

מוישה זוכמיר נולד בשבוע 39 להריון במשקל 2850 גרם. בגיל 3 חודשים שוקל 4450 גרם. זה בסדר? זה הגיוני? איך נשפוט?

אפשר כמובן לזכור שקצב העליה הרצוי במשקל, בכל אחד משלושת החודשים הראשונים לחיים הוא 750 גרם לחודש. זאת אומרת שאפשר לראות, בעין בלתי מזוינת, שקצב העליה במשקל אינו מספק.

אבל אי אפשר לזכור כללי אצבע שכאלה לכל הגילאים, למשקל, לאורך, להיקפי ראש, לבנים ולבנות בנפרד, ולכן נעשה שימוש בעקומות הגדילה והאחוזונים.

אם נפתח את עקומת הגדילה הישראלית, המתאימה למוישה, בנים מלידה עד גיל שנתיים, משקל על פי גיל (ניתן להגיע בקישור הבא) ונשים הנקודות של המשקל של מוישה בגיל לידה ובגיל 3 חודשים נראה כי:

בלידה הוא היה איפה שהוא על אחוזון 15. 

בגיל 3 חודשים הוא ממש מתחת לאחוזון 3.

אז אנחנו מבינים שמוישה בבעיה. היה באחוזון 15 וצנח למתחת אחוזון 3. 

האם אני אצהיר על אותה בעיה בילד שירד מאחוזון 85 לאחוזון 70? ממש לא בהכרח, ופה בדיוק טמונה הביעה, אבל על זה בהמשך.

מה בכלל המשמעות של האחוזונים הללו?

אחוזון 15 – 85% מהילדים בישראל במשקל גבוה ממשקלו של מוישה, 15% פחות.

יש לזכור שבטיפות החלב אין צורך בסרגל וציור נקודות על העקומה מכיוון שהמערכת הממוחשבת נותנת מספר אבסולוטי ברגע הקלדת הגיל והמשקל. המערכת יודעת להגיד באיזה אחוזון מדויק הילד נמצא (לא רק מעל או מתחת לאחוזון 15 כפי מופיע בדוגמה שנתתי אלא אחוזון 14, או 13 וכך הלאה).

אותה בדיקת אחוזונים ניתן לעשות בתינוקות על משקל, אורך והיקף ראש. כמובן שלכל גיל ומין יש עקומות משלו.

מה לגבי אוכלוסיות מיוחדות? היום הנטיה היא לייצר עקומות גדילה לאוכלוסיות ספציפיות שונות, מכיוון שברור שאין דינו של פג שנולד בשבוע 29 לתינוק שנולד במועד בשבוע 39. יש עקומות גדילה לילדים עם מחלות כרוניות, פגות, תסמונת דאון ועוד ועוד.

כך שלפני ששמים את הנתונים של הילד שלכם בעקומה צריך לוודא שמדובר בילד בריא, שאין לו עקומות "משלו".

מה הבעיה בעקומות ובשימוש באחוזונים?

א. תינוקות הם לא מיקשה אחת ואי אפשר לנהל את כולם על עקומות ארציות. אחד, ההורים שלו שחקני כדורסל, השני שחקני כדורגל. האחד ינק עד גיל שנה ולא קיבל פורמולה כלל, השני שולק 210 סיסי של תמ"ל כל שלוש שעות. איך אפשר לשים את האוכלוסיות השונות הללו על אותן עקומות?

ב. גדילה היא דינמית. ולכן, התעסקות ביתר באחוזונים והתעלמות מאלף נתונים אחרים בעת הערכת ילדים היא שגויה. ילדון שנמצא באחוזון 5 יכול להיות בריא לחלוטין שממצה את פוטנציאל הגובה שלו לחלוטין אבל יכול גם להסתיר בעיית גדילה שצריכה להיות מאובחנת. לכן, ערך אבסולוטי יחיד אינו בעל משמעות רבה בשימוש בעקומות.

כמובן שמתן משקל גדול מדי לנתונים מעקומות הגדילה מייצר חרדה אצל ההורה ומוביל הרבה פעמים לבירורוטיס מיותר.

לכן, בשקלול היתרונות והחסרונות לדעתי, עקומות הגדילה והאחוזונים הם כלי נוסף בידי המטפל להעריך את מצב בריאותו של הילדון. בשימוש בידיים נכונות הן יכולות לשמש כמדד עקיף לבריאותו של התינוק.

על מה אני שם דגש בנושא עקומות גדילה ואחוזונים?

א. מטפל טוב מבדיל בין תינוקות בריאים לבין תינוקות שאינם בריאים באמצעות שימוש בחושיו הקליניים ואיסוף משתנים רבים. בילד בריא ומפותח אחוזונים פחות מעניינים אותי. בילד שאינו בריא, אכנס יותר לעובי הקורה ואתן דגש גם על נושא האחוזונים. בנוסף, רופאי ילדים יודעים בראש את כל המספרים הנכונים לגבי עליה רצויה במשקל, אורך והיקף ראש ומבדילים בשנייה בין תקין ללא תקין גם ללא שימוש באחוזונים.

ב. יש לשים לב למעבר בין שני אחוזונים או יותר – במערכת הממוחשבת ניתן לנו מספר אבסולוטי של אחוזון אבל בעקומות הגדילה המסורתיות ניתן לזהות קפיצה של מעל 2 אחוזונים (קוים). בקפיצה שכזו אעצור לרגע ואחשוב תקין או לא תקין. גם כאן, ברוב המקרים אין סיבה להתרגש.

ג. יש לשים לב לקצוות – להיות באמצע זה הרבה פעמים יתרון. לכן ילדון שירד מאחוזון 60 לאחוזון 40 לרוב יטריד פחות מאשר זה שירד מאחוזון 20 למתחת ל-3.

ד. מעקב על ציר הזמן – תנו לשלושה מטפלים למדוד היקף ראש לתינוק באותו הזמן ותקבלו שלוש תוצאות שונות, כל אחת באחוזון אחר כמובן. לכן, יש לשים לב לשינויים באחוזונים ביחס לציר הזמן. תינוק מפותח שירד בהיקף הראש מאחוזון 40 ל-30 בתקופה של חודשיים, לא אומר כלום אבל חשוב להזמין עוד חודש למדידה חוזרת על מנת לראות שהמגמה לא ממשיכה. תינוק שאינו מפותח כראוי וירד באחוזי הראש מ-40 ל-30 אזמין גם עוד חודש לבדיקה חוזרת, אבל אכתוב לי גם פתק קטן "לשים לב להתפתחות, לשקול אולטרהסאונד מוח".

 

אז אם לסכם, אל תהפכו השיח על האחוזונים למרכז הפגישה בטיפת החלב, אבל נסו, יחד עם האחות לזהות מגמות חשובות המתחברות גם למצבו הבריאותי וההתפתחותי של הילד.

בכל מקרה של ספק, גשו לבדיקת רופא מומחה ברפואת ילדים שיחליט אם יש מקום לבירור או מעקב נוסף.

בסופו של דבר, רפואת ילדים זו אומנות.