הטיפול התרופתי בהפרעות קשב וריכוז בילדים (ובמבוגרים)

מי שכתב את הפרק החשוב הזה, כמו גם את הפרק באתר על הפרעות קשב וריכוז הוא דר' עידו מלמד שהוא מומחה ברפואת ילדים ומוסמך משרד הבריאות לאבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז.

הוא גם מפעיל אתר אינטרנט ייעודי בנושא בקישור הבא.

מטרת הפרק היא לסקור, טיפה יותר לעומק מבפרק הקודם, את התרופות השכיחות יותר המשמשות כטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים (או במבוגרים), בניסיון לתת לכם להורים מידע שיעזור לכם מול מי שהמליץ לכם על תרופה זו או אחרת.

בסופו של הפרק, קצת על איך בוחר המומחה את התרופה הנכונה לילד הנכון.

מהן קבוצות התרופות שנמצאות בשימוש להפרעות קשב וריכוז בילדים ומה הן עושות?

למעשה מדובר על שתי קבוצות עיקריות של תרופות ממריצות (סטימולנטיות).

הראשונה ממשפחת הריטלין והשניה ממשפחת האמפיטמינים. 

בדרך כלל אם הוחלט על טיפול תרופתי הוא יתחיל באחת התרופות ממשפחת הריטלינים ורק במידה ומופיעות תופעות לוואי מהריטלין עוברים לטיפול באמפיטמינים. 

יש לזכור כי התרופות הממריצות פועלות על מערכת העצבים המרכזית, ובעוד שמקובל לחשוב שהן "מרגיעות", למעשה, הן פועלות באופן הפוך, כלומר: מעוררות. 

התרופות מעלות רמות המוליך העצבי דופמין במוח ובכך משפרות את ההפרעה בזרימת הדופמין. העלייה ברמות הדופמין מאפשרת למי שסובלים מהפרעה בקשב שליטה עצמית גבוהה יותר, יכולת קשב טובה יותר ומשפרת את הזיכרון בעבודה או בלימודים.

הטיפול התרופתי בהפרעות קשב וריכוז בילדים (ובמבוגרים)

ריטלין ונגזרותיו

ריטלין, או בשם החומר הפעיל שלה מתילפנידט, היא התרופה הוותיקה ביותר לטיפול בהפרעת קשב. היא יוצרה לראשונה בתחילת שנות השישים של המאה הקודמת והיא אחת התרופות הנחקרות בעולם.

הריטלין מגיע במספר שמות לפי משך ההשפעה שלו:

ריטלין IR (IMMEDIATE RELEASE) 

הריטלין הרגיל, מגיע במינון של 10 מ"ג בלבד, משפיע לכ-4 שעות. 

יתרונות: ניתן לחצות, ניתן להמיס במים/מיץ, ניתן לתת בחלוקה למינונים קטנים ומדוייקים ולתת בין ארוחות. 

חסרונות: מכיל גלוטן ולקטוז ולכן לא ניתן לסובלים מצליאק או לאי סבילות ללקטוז.

ריטלין SR (SLOW RELEASE) 

ריטלין בשחרור איטי, מגיע רק במינון של 20 מ"ג, משפיע לכ-5-6 שעות. 

יתרונות: יותר מתאים ליום לימודים סטנדרטי. 

חסרונות: לא תמיד זמין בשוק, יש לבלוע שלם – לא ניתן לחצות, מכיל לקטוז ולכן לא ניתן לסובלים מאי סבילות ללקטוז. 

ריטלין LA (LONG ACTING)

ריטלין בשחרור מושהה, 50% מהחומר הפעיל בשחרור מיידי וה-50% הנותרים בשחרור מושהה לאחר 4 שעות. מגיע במינונים של 10-40 מ"ג, משפיע לכ-8 שעות. 

יתרונות: ניתן לפתוח ולפזר במעדן/גבינה לבעלי קושי בבליעה, אינו מכיל גלוטן או לקטוז.

חסרונות: החיסרון של הריטלין LA הוא רק מחירו המעט יותר גבוה (גם אחרי סבסוד) יחסית לריטלין הרגיל וה-SR.

קונצרטה

בעצם ריטלין בשחרור הדרגתי, מגיע במינונים של 18/27/36/54 מ"ג, משפיע לכ-12 שעות. 

יתרונות:  ניתן לשלב בין מינון למינון, יש שמירה קבועה של הרמה לאורך היום, שחרור הדרגתי. 

חסרונות: יש לבלוע שלם, לא ניתן לחצות.

פוקלין XR 

נגזרת שונה של ריטלין שמכיל רק איזומר מסוים של החומר הפעיל. שחרור מושהה, מגיע במינונים של 10-30 מ"ג, משפיע לכ-8 שעות. 

יתרונות: פחות תופעות לוואי ולכן מיועד למי שהגיב טוב לריטלין אך פיתח אליו תופעות לוואי משמעותיות.

חסרונות: מחיר באופן יחסי יותר יקר.

אז איך קובעים באיזו תרופה ממשפחת הריטלין להתחיל?

רוב המומחים בתחום ימליצו על התחלה עם אחד מסוגי הריטלין, לרוב על פי משך ההשפעה הנדרש בכל מקרה ומקרה. ואכן, מרבית הילדים יגיבו טוב לריטלין ויסתדרו איתו ללא תופעות לוואי. מי שהריטלין מסייע לו מבחינה תפקודית אבל סובל מתופעות לוואי של התרופה יכול להסתייע בפוקלין. 

מי שהריטלין לא מסייע לו מבחינה תפקודית ובנוסף גורם לו לתופעות לוואי עובר לניסיון טיפולי בקבוצת התרופות הבאה שנקראת אמפיטמינים.

אמפטמינים ומלחי אמפטמין

אטנט

התרופה הממריצה השנייה (אחרי ריטלין ונגזרותיה) המוכרת כיום להפרעת קשב היא אטנט (בחו"ל היא נקראת אדרל), או בשם החומר הפעיל שלה – תערובת של מלחי אמפטמינים. מלחי אמפטמין בשחרור מיידי, מגיע במינונים של 10-30 מ"ג, משפיע לכ-6 שעות. 

מי שסבל מתופעות לוואי קשות בתגובה לריטלין עשוי להיעזר באמפטמין כיוון שמדובר בחומר שונה, שהגוף מגיב אליו ומעבד אותו בצורה שונה, פועל במנגנון שונה ואולי כן יצליח להביא להשפעה הרצויה. יש קופות חולים שבהן ניתן לעבור לטיפול באטנט רק לאחר עדות לכישלון טיפולי בתכשיר מתילפנידאט ויש שתרופה זו יכולה אפילו להיות קו ראשון לטיפול.

אטנט XR

אטנט בשחרור מושהה, מגיע במינונים של 10-30 מ"ג, משפיע ל 10-12 שעות. 

מתאים למי שהגיב טוב לאטנט וצריך השפעה ארוכה יותר. 

ויואנס 

ויואנס מגיע במינונים של 30/50/70 מ"ג ומשפיע ל 12-14 שעות. 

החומר הפעיל בויואנס צריך לעבור הפעלה אנזימתית בכדוריות הדם האדומות ורק אז הופך לאמפטמין פעיל. בשל כך הפירוק איטי, העליה בריכוז התרופה הדרגתית והירידה הדרגתית פחות – מה שאומר שיהיה פחות ריבאונד (פחות תחושת אי שקט לאחר נטילת התרופה, עצבנות יתר או בכי), כאשר השפעת התרופה פגה. 

מתאים למי שלא מגיב טוב לטיפול באטנט או סובל מתופעות לוואי.

תרופות נוספות:

 

מי שהתרופות הממריצות לא מתאימות לו, יכול לקבל תרופות אחרות המוגדרות כ"קו שני" או "קו שלישי" והן כוללות סטרטרה/אטומיק (אטומוקסטין). עם זאת, השימוש בתרופות אלה נדיר יותר וניתן באינדיקציות מאוד מסוימות. בנוסף, תרופות אלו לרוב ניתנות כתוספת ובמקרים מיוחדים בלבד על-ידי פסיכיאטר או נוירולוג בלבד.

אז איך בסופו של יום מתאימים תרופה נכונה לילד הנכון?

מספר קריטריונים נכנסים בשקלול התאמת התרופה, ביניהם:

1. משקל הילד.

2. משך זמן ההשפעה הכללי הרצוי.

3. צרכים מיוחדים – כגון חוג הדורש ריכוז מיוחד או שיעור פרטי/תגבור בשעות אחה"צ שלאחר תום ההשפעה הכללי. לפעמים הטיפול העיקרי הוא בתרופה ארוכת טווח אך הילד מקבל גם תרופה קצרת טווח על מנת להשתמש בה נקודתית כשזקוק להתרכז.

4. זמינות התרופה – זיכרו שישנן קופות חולים בהן לא מאשרים טיפול באמפטמינים לפני כישלון של טיפול בתכשיר מתילפנידאט. ישנם אפילו מחוזות בהם צריך הוכחה של אפילו 2 כשלונות… 

החשיבות בהתאמת התרופה לילד היא רבה בעיקר על מנת למקסם את יעילות ההשפעה שלה ובכדי למנוע תופעות לוואי ותסכול של הילד. לכן יש לקחת את התרופה תמיד על בטן מלאה ולקבל פידבק מדויק מההורה ומהילד על ההשפעה בתחילת הטיפול.

בהצלחה!