שלשולים בילדים

אחד הנושאים הקשים לכתיבה.
איך אפשר להתחיל? זו הרי כזו תלונה שכיחה בילדים. אבל מתי היא הופכת להיות חשובה? ומתי זה וירלי? ומתי חיידקי? ואיך יודעים שהילד לא התייבש?
בקיצור נושא גדול.
לשמחתי בשנת 2015 פורסמו הנחיות קליניות על ידי מספר איגודים ורופאים מכובדים במדינת ישראל. הסתמכתי לא מעט על ההנחיות הללו שעושות סדר בתחום.
שוב, המטרה בפרק זה כמו באתר כולו, לתת להורים כלים להבין, לנהל מקרה ולהביא לטיפול טוב יותר של גסטרואנטריטיס אצל הילד שלהם.

מה זה גסטרואנטריטיס חדה וכמה היא שכיחה?

גסטרואנטריטיס או בלשון העם "קלקול קיבה". שווה ילד משלשל.
חדה שווה מחלה אקוטית, עכשווית בפרק זמן של עד שבועיים.

לא ילד שמשלשל שלושה שבועות או בצורה כרונית.
שכיחות? אחד מגורמי התחלואה השכיחים בילדים. השכיחות היא עד שתי אפיזודות בכל שנה בילדים מתחת לגיל 3 שנים. סיבה שכיחה לתחלואה ואף לאשפוז.

מה ההגדרה של שלשול?

שלשול מוגדר כירידה בצמיגות ו/או עליה בתדירות הצואה יחסית לרגיל של הילד.

הגדרה אחרת – שלוש או יותר יציאות רכות ביום.

שלשולים

מה לגבי סימפטומים נלווים לשלשול? האם חייב להיות חום או הקאות:

לעתים יש חום, נמוך או גבוה. לעתים לא.
הקאות? לעתים ההתחלה של גסטרואינטריטיס חדה היא בהקאות ורק בהמשך מתווספים השלשולים.
מה שחשוב להבין הוא שלא חובה שיהיו סימפטומים נוספים על מנת להגדיר גסטרואנטיריטיס בילדים.

מה דינן של הקאות לבד?

שימו לב, זה חשוב ביותר. נכון שהתחלה של גסטרואנטריטיס חדה (שלשולים) היא לעתים בהקאות. אבל ילד שרק מקיא, ללא יציאות או עם יציאות תקינות, עם או בלי חום ראוי שיבדק על ידי רופא הילדים.

הקאות יכולות להסתיר מחלות שרופאי ילדים לא אוהבים כגון חבלת ראש, חסימת מעי, זיהום קשה ועוד כל מיני אבחנות פחות יפות. 

לכן רופאי ילדים אוהבים יותר ילדים מקיאים ומשלשלים מילדים שרק מקיאים. 

ילד מקיא

מה גורם לשלשולים (גסטרואנטריטיס חדה) בישראל?

בגדול, וירוסים וחיידקים.

מבחינת הוירוסים – רוטה היה הגורם השכיח ביותר בילדים קטנים לפני עידן החיסון עליו נדבר בהמשך. וירוס הרוטה גם באופן טיפוסי גרם גם להקאות וגם לשלשולים ולכן היה סיבה שכיחה ביותר להתיבשות בילדים. בשנים האחרונות תפס וירוס הנורו את מקומו של הרוטה כווירוס השכיח. 

ברור שיש עוד המון וירוסים אחרים שגורמים לשלשולים אצל ילדים.

מקור חיידקי – יש להזכיר שלושה מרכזיים, למרות שאינם היחידים:

א. קמפילובקטר ג'גוני – המזהם החיידקי השכיח ביותר בישראל. 

ב. שיגלה – מספר מינים הגורמים לשלשולים בילדים ובמבוגרים.

ג. סלמונלה – ירידה בשכיחות בשנים האחרונות אבל עדיין שכיח.

מבחינת סמנטיקה לשלשול שמקורו חיידקי ניתן לקרוא גם גסטרואנטריטיס חיידקי או קוליטיס חיידקי או דיזינטריה.

כיצד והאם ניתן להבדיל בין הסיבות השונות לגסטרואנטריטיס חדה בילדים?

כן ולא.

סימנים כמו חום גבוה, דם או ריר בצואה (בהשוואה לשלשול מימי בלבד) וכאבי בטן קשורים יותר למחוללים חידקיים.

גם גיל הוא מבחינתי רמז. ילד בן שנה שמשלשל שלשול מימי לרוב יסבול משלשול ממקור וירלי שתפס בגן בעוד שהסיכוי שנער בן 15 שנים יחטוף וירוס הוא נמוך יותר. זה כמובן לא חד חד ערכי אבל זהו רמז.

הכי חשוב ושווה לזכור – הימצאות דם או ריר בצואה. שלשול רירי או דמי מעיד הרבה פעמים על אתיולוגיה חיידקית. לבעלי קיבה לא רגישה, ראו בתמונות בסוף הפרק אם אתם מזהים נכון שלשול שהוא רירי או דמי. 

כיצד ניתן למנוע גסטרואנטריטיס בילדים?

מספר רעיונות:

חיסון לרוטה ניתן לכל ילדים מדינת ישראל החל משנת 2011 בגילאים חודשים, 4 חודשים ו-6 חודשים. היות ורוטה היה, לפני עידן החיסון כנגדו, הסיבה השכיחה ביותר לגסטרואנטריטיס בילדים, חיסון זה הוריד מאוד השכיחות. 

הנקה – הנקה כמקור תזוה עיקרי מפחיתה שיעורי גסטרואנטריטיס חדה בילדים. על חשיבות ההנקה ניתן לקרוא בהרחבה בקישור הבא.

שהייה במעונות יום קשורה גם היא לשכיחות גבוהה יותר של שלשולים בילדים. 

מתי לגשת לבדיקת רופא עם ילד משלשל?

שוב, קשה לתת סימנים ברורים. בכל מקרה של ספק גשו לבדיקת רופא. אבל אלו הדגשים:

תינוק מתחת לגיל חודשיים שמשלשל חייב בבדיקת רופא.

הקאות חוזרות – כפי שכבר כתבתי. בפרט כשאין יציאות או יש חום.

יציאות מרובות – בקווים המנחים כתוב מעל 8 יציאות ביום, בעיקר בנפחי שלשולים גדולים. החשש הוא כמובן מהתייבשות.

ילד שאינו בריא ברקע – מחלת רקע משמעותית שמה הילד בסיכון להתייבשות ולפגיעה מהתייבשות ולכן ילדים אלה צריכים להגיע לרופא מוקדם.

סימני התייבשות – ראו בהמשך מהם.

מה הדגשים בנושא התייבשות בילדים?

שוב, שאלה שמאוד קשה לענות עליה ולתת בה סימנים ברורים. אבל מספר נקודות:

א. ככל שהילד קטן יותר הסיכוי להתייבשות עולה. אין דינו של ילד בן 5 חודשים שהקיא ושילשל שש פעמים כדינו של ילד בן 5 שנים שהקיא ושילשל באותה הכמות. ככל שהילד יותר צעיר, הסיכוי להתייבשות עולה והצורך בבדיקה רפואית מוקדמת יותר מקבל משנה תוקף.

ב. כמות ההקאות והשלשולים – למרות שראיתי ילדים מיובשים כמו צנון אחרי 3 הקאות ושלשולים בלבד, אזי ברור שככל שהמספר גבוה יותר הסיכוי להתייבשות עולה. 

ג. הקאות? שלשולים? או הקאות ושלשולים? שימו לב להבדל. ילד מקיא לפעמים לא מצליח להכניס כלום לפה ולכן עלול להתייבש מהר. ילד שרק משלשל יכול לשתות ולהימנע מהתייבשות. 

ד. האם הילד שותה או אוכל? בנוסף לאובדן המים בהקאות ובשלשולים, יש לתת את הדעת על האם הילד בכלל הכניס משהו לפה. אם שתה מרק עוף ואכל מרמלדה, הסיכוי שיהיה מיובש נמוך יותר מאשר ילד שלא הכניס כלום לפה.

ה. סוכר ומלח – ילדים מיובשים נוטים להיפוגליקמיה ולרמות לא תקינות של מלחים בדם. לכן, כפי שתראו בהמשך, תנו את הדגש על מתן סוכר ומלח כחלק מהטיפול.

מהם הסימנים בבדיקה גופנית שיכולים להעיד על התיבשות בילדים?

אלו הסימנים החשובים ביותר:

איבוד משקל – רלוונטי כמובן רק לילדים קטנים שיש לנו משקל ידוע שלהם מהעת האחרונה, ולמי שיש משקל בבית.

זמן החזר קפילרי מוארך – כשהיד של הילד בגובה הלב, ליחצו על כרית אחת האצבעות של הילד. האצבע מחווירה ואז חוזרת לצבע תקין אחרי עד 3 שניות. אם הזמן מוארך יותר יתכן וישנה התיבשות. אפי תמונה

טורגור עור ירוד – מישכו את שיפולי הבטן בצד בגובה הטבור. כשאתם עוזבים המשיכה העור האלסטי צריך לחזור מהר לקדמותו. במידה ולא (כמו אצל אנשים מבוגרים בהם העור מאבד מהאלסטיות שלו), יתכן והילד מיובש.

מיעוט במתן שתן – בדרך כלל ילד שנותן שתן בכמות תקינה אינה מיובש, עם זאת כלל זה אינו נכון לתינוק קטנים שאינם מרכזים השתן כראוי ויכולים להשתין למרות שמיובשים. זיכרו שלעתים בילד משלשל ועם חיתול, הפיפי והצואה נראים מימיים בצורה שווה וקשה לדעת שהילד השתין.

סימנים נוספים שיכולים לעור הם נשימה לא תקינה, גפיים קרות, דופק חלש, ריריות יבשות, עיניים שקועות, מצב כללי ירוד וחוסר בדמעות.

האם חובה לבצע בדיקות דם בחשד להתיבשות או בגסטרואנטריטיס?

עין של רופא מיומן לטעמי חשובה יותר במקרים אלה מבדיקות מעבדה.
במקרה שבו הרופא יחשוב בזיהום חיידקי, הוא יכול לבקש לבצע תרבית צואה.
במקרה של ילד עם חשד להתייבשות יכול הרופא להמליץ על בדיקות דם לרמות בדיקת רמת סוכר, מלחים בדם ותפקודי כליות.

מהו הטיפול בילדים משלשלים?

ישנם מספר דברים שאפשר ונכון לעשות בכדי להקטין הסבל של הילד ולמזער הסיכוי להזדקק לאשפוז:

הורדת חום – אם לילד יש חום גבוה, יש מקום לטיפול במורידי חום. ניתן להיעזר במחשבון הבא. זיכרו, שבילד משלשל עם הידרציה פחותה, ישנה העדפה למתן פראצטמול ולא איבופרופן (נורופן, אייבו או אדוויל).

הפסקת ההקאות על ידי תרופות – פחות מקובל בילדים.

הפסקת השלשולים על ידי תרופות – פחות מקובל בילדים.

פרוביוטיקה – ישנם מספר זנים שהוכחו כיעילים במקצת לשיפור בתסמיני השלשולים בילדים אולם התכשירים המסחריים הנמכרים בישראל שונים בסוגי החיידקים ובריכוזם. לכן בשלב זה אני לא ממליץ על שימוש בפרוביוטיקה רוטינית בילדים משלשלים.

תזונה – ברוב הילדים אין צורך בשינוי התזונה (רגילה, הנקה או פורמולה) בעת מחלת שלשולים. נכון שלא הייתי נותן לילד משלשל שווארמה בפיתה והייתי ממליץ יותר על כלכלה עוצרת שלימדו אותנו הסבתות (טוסט, אורז, תפוח) אבל מדעית אין לכך יתרון. 

פורמולה ללא לקטוז – ברוב הילדים אין צורך בשינוי הפורמולה בימים הראשונים לשלשולים. בילדים המשלשים מעל חמישה ימים ובאלו אשר נצפתה הטבה ואז החמרה מחודשת יתכן ויש מקום להורדת הלקטוז לתקופה קצרה. לכל החברות יש פורמולות נטולות לקטוז (אין הכוונה לפורמולות צמחיות).

לא ראיתי יתרון בשלשולים באף אחד מהתכשירים הנוספים הנמכרים בהתוויה זו בישראל. אני ממליץ לטפל, כפי שתראו בהמשך, בהחזרת נוזלים ומלחים ופחות לקנות תכשירים מסחריים בהקשר זה.

החזרת נוזלים ומלחים – הדבר החשוב ביותר שניתן לעשות בילד משלשל. ראו בהמשך.

כיצד מחזירים נוזלים ומלחים לילד משלשל?

צ'מעו סיפור:

מגיפת כולרה (שלשולים מימיים בלתי פוסקים המביאים להתייבשות קשה ולמוות) שהתרחשה בשנת 1971 במחנה פליטים בבנגלדש. לאור המחסור בתמיסות לעירוי נוזלים אחד הרופאים המקומיים ייצר תמיסה לשתייה הכוללת מים, מלח וסוכר. אחוזי התמותה במחנה שלו היו נמוכים ביותר בין כל מחנות הפליטים. מאז התמיסה שהוא המציא הינה בשימוש בכל רחבי העולם והצילה חייהם של מליונים רבים, בעיקר במדינות מתפתחות.

התמיסה נקראת Oral rehydration solution או בקיצור ORS והסוד שלה בהחזרת הנוזלים, המלחים וסוכר לילד המשלשל כשהמטרה היא כמובן למנוע התייבשות והגעה לצורך במתן תוך ורידי של נוזלים.

ישנן בישראל תמיסות ORS מוכנות לשתייה או בצורת אבקה, מינוני השתייה ימסרו על ידי הרופא המטפל בהתאם לדרגת ההתייבשות  לדוגמא בילד עם דרגת התייבשות קלה נהוג לתת בארבע השעות הראשונות 50 מיליליטר לכל ק"ג משקל גוף ובהמשך לעבור ל-10 מיליליטר לכל קילו עבור כל שלשול ולחזור אט אט לתזונה רגילה.

בילדים מקיאים יש לתת התמיסה (כמו כל שתייה מתוקה, ראו בהמשך) במנות קטנות של כ-5 מילילטר כל מספר דקות. מתן מנות גדולות יותר עלול להביא להקאה חוזרת.

אבל לא כולם רוצים ללכת לבית המרקחת ולקנות תמיסה של ORS וביננו פה זה לא בנגלדש ולכן ההמלצה הלא פחות פרקטית בילד משלשל עם או בלי הקאה היא למתן שתייה מתוקה ואוכל מלוח.

מה נכון לעשות עם ילד שסובל מגסטרואנטריטיס חדה מבחינת שתיה?

ילד מקיא – זקוק למשהו מתוק. ברמת השתיה המתוקה (פטל, קולה) או סוכריה או קרטיב. יש לתת מנות קטנות כל מספר דקות על מנת להוריד רפלקס ההקאה.

ילד משלשל – זקוק למלחים. בייגלה או כל חטיף אחר עתיר נתרן. הכי טוב? מרק עוף.

זאת אומרת שהשילוב הקלאסי של פטל ובייגלה מלוח הוא הדבר הטוב ביותר שאפשר לעשות ברמה של הבית.

מה לגבי אנטיביוטיקה בילד משלשל?

בשלשול שמקורו וירלי אין שום סיבה למתן אנטיביוטיקה.

אנטיביוטיקה צריכה להישמר לילדים הסובלים משלשול שמקורו חיידקי, וגם שם ככל הנראה לא מומלצת לכולם.

חשוב להבין, ברמה האמפירית, עומד הרופא מול האמא ומול הילד המשלשל וצריך להחליט אם לתת או לא לתת אנטיביוטיקה, או אם לשלוח או לא לשלוח תרבית צואה שהתשובה שלה יכולה לקחת מספר ימים.

לכן באותה פגישה עם הרופא, יש לשים לב להימצאות חום גבוה, כאבי בטן והכי חשוב – הימצאות דם או ריר בצואה. אם ראיתם לפני הפגישה עם הרופא נוכחות דם או ריר בחיתול אתם מוזמנים לצלם ולהראות. במידה והרופא יחשוד שמדובר בחדש לזיהום חיידקי הוא יכול להמליץ על מתן אנטיביוטיקה מראש או להחליט על לקיחת תרבית חיידקית והמתנה.

שימו לב לדקויות בין החיידקים השונים:

קמפילובקטר – טיפול אנטיביוטי מקצר המחלה ומפחית הדבקות במעונות יום בפרט אם ניתן מוקדם. אזניל הינה תרופת הבחירה.

שיגלה – טיפול מקצר משמעותית המחלה. אזניל הינה תרופת הבחירה ולמרות שכתוב בספר 5 ימי טיפול, טיפול של 3 ימים לרוב מספיק. באם התרבית חזרה והילד עדיין חולה ולא התחיל טיפול ניתן לתת טיפול אחר שהוא יותר צר טווח מאזניל וזאת על פי רגישות החיידק.

סלמונלה – קצת מבלבל. מצד אחד, טיפול עלול להאריך משך הנשאות ולכן מומלץ רק בתינוקות מתחת לגיל 3 חודשים או בילדים עם מחלות רקע כדוגמת דיכוי חיסוני. מצד שני, טיפול בסלמונלה משפר המצב של הילד ומונע סיבוכי מחלה שונים. בוודאי שאין לטפל אם נלקחה תרבית צואה וכשחזרה התשובה (סלמונלה) הילד כבר הבריא בבית. אבל הדעות חלוקות לגבי טיפול בילד שעדיין משלשל או עם חום. אני משאיר זאת לשיקול דעת הרופא המטפל. אם מטפלים, טיפול הבחירה הינו, שוב, אזניל.

בקיצור אני מקווה שהבנתם שתרופת הברחיה בדיזינטריה בילדים (שלשול שמקורו חיידקי) היא אזניל.

מתי ילד משלשל יכול לחזור לגן?

עצירות בילדים ובתינוקות

ככתוב בפרק של חזרה למעונות אלו הילדים שלא יכולים לחזור לגן:

ילד מקיא – אין לשלוח לגן ילד עם שתי הקאות תוך יממה אלא אם רופא החליט שאין מקור זיהומי להקאות ושמצבו של הילד מאפשר חזרה למוסד החינוכי.

שלשולים – אין לשלוח ילד משלשל במקרים הבאים

א. שני שלשולים ומעלה ביום, בפרט שלשולים ריריים או דמיים שיכולים להעיד על הימצאות חיידק בצואה.

ב. במקרה של בידוד בצואה של חיידק השיגלה, סלמונלה שאינו טיפי, קמפילובקטר, וירוס רוטה או חיידק הנקרא קלוסטרידיום – הילד יכול לחזור כיממה אחרי השלשול האחרון.

ג. במקרה של בידוד שיגלה או קמפילובקטר – מומלץ שהילד יחזור לגן אחרי שקיבל טיפול אנטיביוטי הולם לפחות יומיים טרם חזרתו.

ד. חיידקים מוזרים אחרים – קולי O157:H7 או סלמונלה טיפי – מורכב יותר, יש צורך במספר תרביות שליליות לפני החזרה לגן.

שלשול רירי

לצפייה יש לעבור עם העכבר
flipbox-image

שלשול רירי 2

לצפייה יש לעבור עם העכבר
flipbox-image

שלשול רירי 3

לצפייה יש לעבור עם העכבר
flipbox-image

שלשול רירי ודמי

לצפייה יש לעבור עם העכבר
flipbox-image

לסיכומו של הפרק – אני מבסוט על הפרק הזה שחיכה אצלי בבטן כמעט שנה מאז שעלה על האתר. 

דווקא בפרק שכזה יש מספר טיפים קליניים שניתן לתת ככלי עזר להורים כשהמטרה בסוף היא כמו תמיד – טיפול מוצלח בילדים.