מי מועד להידבק ב- RSV?

כולם, מצעיר ועד זקן.
כמעט כל התינוקות עד גיל שנתיים ידבקו לפחות פעם אחת ב- RSV. אם לא בחורף הראשון בחייהם אז בחורף השני. בנוסף כמו בהרבה וירוסים נשימתיים תשמחו לשמוע שאפשר להידבק מספר פעמים ב- RSV (בגלל שני זנים וכל תתי הזנים) אולם לרוב הדבקות חוזרות יהיו קלות יותר.
חשוב להגיד שחוץ מילדים קטנים RSV גורם למחלה גם בקשישים וגם בילדים מבוגרים יותר הסובלים ממחלות רקע, במיוחד דיכוי חיסוני, מחלות ריאות כרוניות ומחלות לב. ראו בהמשך.
אז נסכם. מי נדבק ב-RSV? כולנו.
מי מועד למחלה ב-RSV? תינוקות קטנים או כאלה עם מחלת רקע שפוגשים את הווירוס בפעם הראשונה ואנשים מבוגרים בעיקר עם מחלות רקע רבות.

איך נדבקים ב-RSV?

גם פה אין הפתעות גדולות. הווירוס מדביק רק בני אדם ובגלל שמדובר בווירוס נשימתי ההדבקה נעשית לאחר מגע קרוב עם הפרשות דרכי הנשימה (נזלת ורוק). או במגע קרוב עם טיפות רוק של ילד חולה או בהכנסה לפה של חפצים עליהם יש שאריות נזלת ורוק של ילד שנבדק. בנוסף, הווירוס יודע לשרוד היטב למשך מספר שעות על משטחים כולל כפות ידיים שנגעו בחפצים מזוהמים.

מהי תקופת הדגירה של RSV?  

תקופת הדגירה (זמן מהדבקה למחלה) של הווירוס היא כ- 4-6 ימים לרוב.

מהי עונת ה- RSV?

עד הקורונה היה קל לענות על השאלה הזאת. כל שנה כמו שעון שוויצרי בין החודשים נובמבר למרץ. לפעמים היו עונות שהתחילו קצת קודם במהלך חודש אוקטובר. במהלך הקורונה התרחשו שתי תופעות מעניינות. מצד אחד, לא ראינו כמעט אף מקרה של RSV במהלך חודשי החורף ותחילת האביב ומצד שני ראינו פתאום התפרצות בחודשי הקיץ (!) של 2021, שהביאה את משרד הבריאות לצאת במבצע חיסון במהלך חודשים אלו. בחודשים האחרונים ראינו חזרה תחלואה בחודשי החורף והרושם שלנו שעולם הווירוסים חוזר למסלולו הישן והטוב. דהיינו, הדבקה עונתית בין נובמבר למרץ.

אילו מחלות RSV עושה?

וירוס נשימתי עושה מחלות של דרכי הנשימה ו- RSV הוא הגורם השכיח ביותר לזיהומים בדרכי הנשימה בקרב ילדים קטנים מתחת לגיל שנה בחודשי החורף ואחראי עיקרי לאשפוזים וביקורים במרפאות רופאי הילדים בחודשי החורף בקרב ילדים קטנים.
לפני שממשיכים, אני מקווה שאתם בוגרים של אחד הפרקים הבסיסיים באתר שנקרא מחלות חורף בילדים. זהו פרק בסיס שיש בו הגדרות של דרכי נשימה עליונות, דרכי נשימה תחתונות ועוד. ממליץ לקרוא (בקישור הבא) במקביל לקריאת הפרק הנוכחי.

אז מה עושה RSV בילדים?

מחלה בדרכי הנשימה העליונות (מה שנקרא URTI)

רובם המוחלט של הילדים יפתחו מחלה בדרכי הנשימה העליונות שתתבטא בנזלת ושיעול, לעיתים חום וקושי באכילה עקב הנזלת המרובה.
זו לכאורה מחלה קלה אבל מציקה מאוד אצל רוב רובם התינוקות הלוקים בה מכיוון שמקשה על האכילה ועל חיי היום יום.

מחלה בדרכי הנשימה התחתונות (מה שנקרא LRTI לרבות ברונכיוליטיס)

ב-20-30% מהילדים הווירוס הזה עובר מדרכי הנשימה העליונות לתחתונות (מה שנקרא בשפת העם "יורד לריאות", תעשו לי טובה אל תשתמשו בביטוי הזה) ולגרום לתמונה דמוית דלקת ריאות וירלית. מה הביטוי של אותה מעורבות ריאתית? בדומה להתקף אסתמה בילדים גדולים יותר לרבות נשימה מהירה ומאומצת ובצפצופים.
לצורה הזו של המחלה קוראים "ברונכיוליטיס" – מקור השם הוא בדלקת של דרכי האוויר הקטנות של הריאות המתמלאות בליחה ותאי דלקת.
לברונכיוליטיס מהלך אופייני של החמרה לאורך 3-5 ימים של מחלה עם נזלת, שיעול וחום, הילד מפתח קוצר נשימה מתגבר שמגיע לשיא (לרוב ביממה הרביעית), נמשך כיומיים ולאחר מכן משתפר בהדרגה במשך מספר ימים, כשחלקם הגדול של הילדים ימשיך לסבול משיעול טורדני למשך כשבועיים-שלושה וגם הוא חולף עם הימים שעוברים.
לעיתים קוצר הנשימה בשיא המחלה הוא קשה ומוביל לירידה בחמצן הדורשת אשפוז קצר לתמיכה נשימתית ונוזלים.
מה עוד חשוב להגיד? הילדים הללו עם הברונכיוליטיס, בדרך כלל מתחת לגיל שנה, פונים לא אחת ולא שתיים לרופא המטפל ולרוב מקבלים טיפולים רבים. מאינהלציות ומשאפים ועד אנטיביוטיקה שהיא לרוב מיותרת, כפי שתראו בהמשך.
מה אני רוצה להגיד? שמניעה של זיהום ב-RSV הייתה חוסכת טררם גדול מההורים ומרופאי הילדים, והרבה ביקורים וטיפולים מיותרים.

אפנאה (הפסקת נשימה)

בתינוקות קטנטנים בשבועות הראשונים לחיים, פרט למחלה נשימתית, הווירוס יכול לגרום לאי-שקט או אפתיה, ירידה ניכרת בהאכלה ולעיתים נדירות גם להפסקות נשימה והכחלות.
זה תמיד מחייב אשפוז להשגחה.
לכן, אם בעונת ה-RSV יש לכם תינוק חדש בבית, מתחת לגיל חודש או אפילו חודשיים, ויש לו אח/אחות גדולים שחזרו מנוזלים מהגן, נסו להימנע מהדבקה של התינוק החדש שבבית.

זיהום חיידקי שניוני

לעיתים רחוקות, חלק מהילדים שסובלים מכל מחלה וירלית, ו-RSV לא שונה במובן הזה, מסיימים עם דלקת אוזן תיכונה חיידקית (קיראו כאן) או פחות שכיח דלקת ריאות (קיראו כאן) שמקורה בחיידקים שהתלבשו על גבי זיהום שהתחיל כזיהום וירלי.

כמה דברים שחשוב לחדד על תחלואה בווירוס זה ועל ברונכיוליטיס

• RSV אינו הווירוס היחיד שגורם לברונכיוליטיס בתינוקות וילדים קטנים, אבל הוא השכיח ביותר.
• זיכרו שמרבית הילדים יסבלו מזיהום בדרכי נשימה עליונות ולא יפתחו בכלל ברונכיוליטיס.
• זיכרו שמרבית הילדים שיפתחו ברונכיוליטיס יסתדרו בבית ולא יצטרכו שום טיפול מיוחד ולא בית חולים (1-3% יזדקקו לאשפוז).
• יש כמה אוכלוסיות בסיכון לפתח מחלה קשה עם צורך באשפוז ותמיכה נשימתית (לחלקם גם ניתן במסגרת סל הבריאות חיסון כנגד RSV כפי שתראו בהמשך):
o תינוקות בריאים אבל קטנים – במיוחד בחצי השנה הראשונה ובמיוחד בשלושת החודשים הראשונים.
o פגים ותינוקות שנולדו במשקלים נמוכים מאוד.
o ילדים עם מחלות ריאה כרוניות.
o ילדים עם מחלות לב – מומי לב כחלוניים, אי-ספיקת לב ובמיוחד ילדים עם יתר לחץ דם ריאתי.
o ילדים הסובלים מדיכוי חיסוני.
o ילדים עם מחלות נוירולוגיות קשות ומחלות עצב-שריר הגורמות להם קשיים בבליעת הפרשות ורוק.
o מבוגרים מעל גיל 65, בוודאי עם מחלות רקע במפורט לעיל. אבל אנחנו מתמקדים בילדים. דרך אגב, מבוגרים מעל גיל זה חייבים לקרוא באתר את הפרק על חיסון לדלקת ריאות במבוגרים, בקישור הבא.

איך מאבחנים ברונכיוליטיס?

האבחנה היא קלינית על ידי רופא הילדים.
סיפור של ילד בגיל המתאים, בחודשי החורף, שמגיע לרופא עם נזלת, שיעול, חום ובבדיקה נושם קצת מהר, מתאמץ קצת לנשום ובהאזנה לריאות שומעים חרחורים וצפצופים מפוזרים – סובל קרוב לוודאי מברונכיוליטיס של RSV. ואין צורך בבדיקות נוספות.
בעבר הייתי מבצע במרפאתי בדיקה מהירה (אנטיגן מהיר ל-RSV), מצאתי עם הזמן שאין בזה צורך.
לעיתים רחוקות, במידה ויש חשד לדלקת ריאות חיידקית משנית, נעזרים בצילום חזה ובבדיקות מעבדה. חשוב להגיד שכיוון שהווירוס עצמו גורם לדלקת ריאות וירלית, קשה מאוד להבחין בצילום בין דלקת ריאות של הווירוס לבין סיבוך עם חיידק שהתלבש עליו.
או במילים אחרות, אם רופא הילדים ישלח כל ילד שני כזה לצילום חזה, זה יגמר באנטיביוטיקה מכיוון שתמיד תהיה מעורבות ריאתית וקשה להגיד מה וירלי ומה חיידקי.
כאמור, ברוב רובם של המקרים, אין צורך לבצע בדיקות נוספות כיוון שהן לא תשפענה על הבירור והטיפול והמחלה תחלוף מעצמה.
בילדים מאושפזים ברמת הבית החולים ניתן לבצע בדיקת PCR להפרשות דרכי הנשימה (יחד עם וירוסים נוספים, שהרי אתם כבר מומחים מהקורונה…), אך גם במקרים האלה, לתשובה חיובית של RSV לרוב אין השפעה מהותית על המשך הבירור והטיפול בילד שמוכתבים על ידי מצבו הנשימתי.

מהם סימני האזהרה שמדובר בהתקף קשה של ברונכיוליטיס ואחרי מה צריך לעקוב?

אז נזכיר שבדרך כלל לברונכיוליטיס יש מהלך אופייני של הגעה לשיא בימים 3-5 מתחילת המחלה.
סימנים חשובים שמדובר בהתקף קשה שמצריך הערכת רופא דחופה:
1. קוצר נשימה מתגבר – קודם כל הילד נושם מהר, גם כשאין לו חום. איך רואים שילד מתאמץ לנשום? הוא משתמש בכל השרירים שלו כדי לנסות להכניס אוויר. הוא פותח את הנחיריים שלו עם כל שאיפה, יש הדגשה של המרווחים בין הצלעות, מתחת לצלעות ומעל העצם המרכזית של בית החזה, לעיתים ממש שומעים את הצפצופים והשאיפה מתארכת, במקרים קשים יותר שומעים אנחות ובמקרים קשים מאוד הילד כחלחל ואפאתי.
2. ירידה מהותית בכמות האוכל – ככלל זה בסדר שילד חולה יאכל פחות. הנזלת, ההפרשות והנשימה מקשים על הילד לאכול כמו שצריך. כמה פחות זה לא בסדר? אנחנו יודעים שעד כחצי מהכמות היומית תספיק לילד בדרך כלל לא להתייבש אבל אם זה הולך ויורד מתחת לכשני שליש צריך לשים לב באופן קפדני. אז צריך לראות כמה מתוך הבקבוקים התינוק מצליח לסיים ומדד טוב הוא כמה פיפי הוא עושה לפי כמות הטיטולים הרטובים. ירידה משמעותית בכמות ביחס למצב הרגיל מצריכה הערכה (כמות הטיטולים משתנה עם הגיל אבל ככלל 12 שעות ללא תפוקת שתן מצריכה הערכת רופא).
3. בבדיקת רופא (חוץ מהמפורט למעלה) – ישנם רופאי ילדים שמחזיקים במרפאה שלהם מכשיר לבדיקת ריווי חמצן בדם. ירידה בריווי החמצן בדם שמבטאת ירידה ביכולת של הריאות לספק חמצן לרקמות הגוף. מדובר בבדיקה לא כואבת ולא מסוכנת שבה מצמידים מכשיר הנקרא "מד-סטורציה" לציפורן ביד/ברגל או לתנוך האוזן שקורא באופן אופטי (גל אינפרה-אדום), כמה מתאי הדם האדומים נושאים בתוכם חמצן. לפעמים צריך קצת סבלנות עד שמקבלים קריאה אמינה בשל תזוזות של התינוק (שמבוססת על זיהוי של דופק). ערכים שמתחת ל- 90% נחשבים ערכים שדורשים טיפול בחמצן וערכים שקרובים לזה הינם סימן אזהרה שנדרשת השגחה ומדידות חוזרות. חשוב לזכור שבזמן שינה הסטורציה יורדת עוד יותר בשל הצטברות הפרשות, ירידה במאמץ הנשימתי ולכן חשוב למדוד במקרים גבוליים את הסטורציה בזמן שינה.

טוב, אז איך מטפלים ב-RSV?

רוב רובם של הילדים לא צריכים שום טיפול פרט להורדת חום במידת הצורך והקפדה על כך שלא יתייבשו.
מעקב והערכה של רופא ילדים מנוסה תמיד טובים.
לרוב, מחכים קצת ששיא המחלה יעבור ואז הילד משתפר ללא צורך בטיפול כלשהוא.
אני מזכיר את הקושי הכי גדול של רופא הילדים מול ההורים. הקושי בלהגיד "זה וירלי ואין טיפול אמיתי שיעזור".
בזיהום ב-RSV לא הוכח שעוזר:
לא סירופ לשיעול – אין המון סירופים שמראש מותר לתת לתינוקות ולילדים מתחת לגיל שנתיים. אבל בלי קשר זה גם לא באמת עוזר.
לא מכשיר אדים – בעבר היו נוהגים לשים מכשיר אדים חמים בחדר. זה היה מביא ליותר נזק מתועלת כי ילדים היו חוטפים כוויות. היום שמים מכשיר אדים קרים בחדר. זה פשוט עושה קורוזיה בחדר ולא באמת עוזר.
לא טיפות נוגדות גודש אפי – פשוט לא משנה כלום.
לא שאיבות מסיביות של נזלת – פעם הציעו לי לייבא לארץ צינור שמתחבר לכל שואב אבק ביתי ושואב הנזלת של הילד. מסתבר שיש מדינות מסוימות בעולם ששאיבת נזלת בילדים זה ספורט לאומי. לא עובד.
לא אינהלציות – מזכיר לכולכם את הפרק החשוב באתר על ההבדל בין אינהלציות למשאפים בילדים (קישור כאן). לא רק שלא עושים היום אינהלציות בילדים (כי אם כבר צריך משאפים תמיד עדיפים) אלא שלא זה ולא זה עוזרים בברונכיוליטיס בילדים בריאים. נפרט עוד קצת בנושא מרחיבי סימפונות וברונכיולטיטיס בהמשך.
לא אינהלציות של מלח מרוכז – כשיש מחלה שאין לה פתרון אמיתי נכנסים לשוק כל מיני מוצרים שלא בדיוק הוכחו בצורה מדעית. זה אחד מהם. לא שמזיק, אבל פשוט לא משנה כלום. אינהלציות של סליין מרוכז (3%) זה טוב רק בשביל ההורים שרוצים להרגיש שהם עושים משהו ובשביל הרופא לקנות זמן.
לא סטרואידים – בשום צורה. לא במשאפים, לא באינהלציות ולא דרך הפה.
לא תרופות מקבוצת נוגדי הלויקוטריאנים (סינגולייר) – נותנים רק בילדים מסוימים למניעה של אסתמה.
לא ולא ולא ולא אנטיביוטיקה – זה פשוט לא עוזר. בדקו את זה בהרבה מחקרים.

בכל זאת, מה כן אפשר לעשות בבית בנוסף להורדת חום ומעקב?

אני לחלוטין מבין שאי אפשר רק לעמוד מהצד ולהסתכל אז בכל זאת גירדתי פה כמה המלצות חביבות ולא מזיקות.
• טיפות/ספריי מי מלח לאף שמורידים קצת את צמיגות הנזלת ושאיבת ההפרשות עם פומפת גומי כזאת. הקפידו להיות עדינים, זה לא תמיד הכי יעיל ויש ילדים שזה מעצבן אותם יותר מהנזלת עצמה. בנוסף, כל מה ששאבתם תוך חצי שעה מתמלא בחזרה בגלל הגירוי של רירית האף עצמה.
• בילדים עם רקע ידוע של צפצופים/אסתמה – זאת אומרת ילדים שזה לא אירוע הצפצופים הראשון שלהם. רק בילדים האלה, טיפול במשאפים של מרחיבי סימפונות וסטרואידים יכול לעזור כמו בזיהומים וירליים אחרים. ביננו, גם זה לא עוזר ברוב המקרים במקרה של זיהום ב- RSV אבל היות והרופא שומע ברונכיוליטיס ולא באמת מאבחן RSV, אפשר לנסות ליומיים באוכלוסיית הילדים המצומצמת הזו ולראות אם יש הטבה.
חשוב לי להגיד שני דברים בהקשר הזה:
• גם בבית החולים אין הרבה "קסמים" בטיפול בברונכיוליטיס בילדים בריאים וטיפלתי באלפי ילדים מאושפזים עם ברונכיולטיטיס. הטיפול כולל ברוב המקרים טיפול תומך נשימתי (מחמצן ועד הנשמה על צורותיה השונות, לעיתים רחוקות צורך באשפוז בטיפול נמרץ), נוזלים לילדים המתקשים לאכול, השגחה ומילת הרגעה להורים.
• ילדים רבים סובלים משיעול טורדני הנמשך שבועיים-שלושה לאחר הזיהום ב- RSV. זה קצת מעצבן, את הילדים ואת ההורים, אבל זה חלק מהמהלך הטבעי של המחלה ושום סירופ בשום טעם ובשום צבע, טבעי וטבעי יותר, לא ממש יעזור. סבלנות.

האם RSV גורם לאסתמה בהמשך?

שאלת המיליון דולר.
קצת קשה להגיד בוודאות. מצד אחד כל הילדים נדבקים עד גיל שנתיים ומעט מאוד ילדים עושים מחלה קשה. מצד שני אלו שעושים מחלה קשה נוטים לעשות יותר אסתמה בהמשך החיים. מצד שלישי גם וירוסים אחרים עושים את אותו דבר בדיוק ככה שקשה להגיד אם הוירוס הוא זה שאחראי להתפתחות האסתמה או שזו נטייה גנטית של מי שנדבק לעשות מחלה קשה ובהמשך אסתמה.
זאת אומרת שקשה להגיד האם הילד שנדבק ב-RSV ועשה מחלה קשה יותר פיתח אסתמה בגלל הווירוס עצמו או שהווירוס עצמו מראש התלבש על הילד הספציפי הזה בגלל שיש לו נטייה לאסתמה או לצפצופים חוזרים.
עדות נוספת שמקשה על הגדרת קשר ברור בין RSV לאסתמה היא שבמחקרים שבדקו פגים ותינוקות שחוסנו נגד RSV, לא מצאו פחות צפצופים, אסתמה או שינוי בתפקודי הריאות בגילאים 3 ו- 6 שנים.