האם זה משנה איזה בעל חיים נשך או שרט?

האמת היא שכן. כאשר נבחנתי בבחינות הרישיון להתמחות העל במחלות זיהומיות ידעתי איזה חיידק יש בפה לא מעט חיות, לרבות היפופוטם ואריות. לא נוכל בפרק כזה להיכנס לכל חיה וחיה וזו גם לא מטרתו.
יש כמובן הבדלים בין נשיכות של חיות בית כמו כלב וחתול שמהוות את מרבית הנשיכות לבין נשיכות של מכרסמים לבין נשיכות של חיות בר ונשיכות של חיות אקזוטיות אחרות.
מה ההבדלים בין החיות השונות?
מצד אחד החיידקים האופייניים שיש לכל חיה וחיה בחלל הפה או על הציפורניים (מזכיר שחתולים לדוגמה מלקקים הציפורניים ולכן הרבה מהחיידקים שעוברים בנשיכה של חתול עוברים גם בשריטה). בנוסף בכל חיה וחיה, ובכל אזור שונה בעולם לעיתים ישנם גם וירוסים ייחודיים (למשל בקופי מקוק שכולכם ראיתם בתאילנד), ומפה נגזר גם הסיכוי להעברת כלבת.
ומה לגבי ההתייחסות לנשיכת בעל החיים המסוכן מכולם (האדם כמובן)? ראו בהמשך.

האם משנה מי התגרה במי?

כן. השאלה האם הייתה התגרות בבעל החיים לפני שהוא נשך חשובה כחלק מהשיקולים על הצורך בחיסוני כלבת. יש הבדל בין מקרים של התגרות של הילד בחיה (שיכולה להיות גם משחק איתו) או שבעל החיים התנפל משום מקום ונשך.

חלק ראשון – מהם עקרונות העזרה הראשונה והטיפול בפצע נשיכה / שריטה?

עזרה ראשונה – הערכת מצב ראשונית לגבי מצבו הכללי של הילד והצורך בטיפול דחוף. יש הבדל בין נשיכה ביד ממיצי מיאו לבין תקיפה של כלב פיטבול עם נשיכות נרחבות בחלקים שונים של הגוף ודימום משמעותי.
לאחר מכן נתחיל בטיפול מקומי בפצע, בעיקר שטיפה, שטיפה, שטיפה ועוד פעם שטיפה. שטיפות ממושכות (כ- 15 דקות לפחות) עם מים זורמים וסבון יעזרו מאוד להפחית את הסיכון לזיהום ולהעברת כלבת, פשוט על ידי הורדת כמות הרוק של החיה מהפצע. הכי פשוט שיש.
אחרי השטיפה מגיע הזמן לחיטוי מקומי, אפשר להשתמש במגוון מחטאים שניתן לקנות בכל בית מרקחת.
לגבי תפירה – בגדול, פרט לחתכים בפנים אנחנו מעדיפים להשאיר פצעי נשיכה פתוחים למה שנקרא ריפוי שניוני. כלומר שהגוף ירפא את הפצע לבד ולא נעזור לו על ידי סגירה עם תפרים. מדוע? בגלל הסכנה לזיהום.
לגבי פצעים בפנים – משיקולים קוסמטיים של רצון להשיג צלקת עד כמה שיותר יפה אנחנו נוהגים לתפור לאחר ניקוי כירורגי של הפצע (הטרייה של השוליים) וגם כי שכיחות הזיהומים בנשיכות בפנים אולי קטנה יותר בגלל מבנה אספקת הדם הטוב של הפנים.

חלק שני – מניעה או טיפול בזיהום בפצע הנשיכה / שריטה?

אני מקבל לא מעט שאלות מהורים לגבי האם חייבים לתת אנטיביוטיקה אחרי נשיכה ואם כן אז איזה.
אז נתחיל מהסוף – אם הפצע מזוהם, ראו דוגמה בתמונה למעלה של צלוליטיס (ואם אתם לא יודעים מה זה צלוליטיס אז אתם לא בוגרים של הפרק זיהומי עור בילדים) ביד אחרי נשיכת חתול, אין שאלה. צריך טיפול אנטיביוטי.
אבל האם צריך לטפל מניעתית (כלומר על מנת למנוע התפתחות של זיהום בפצע) בכל פצע נשיכה? לא בהכרח. אם מדובר בפצעי שריטה מאוד שטחיים אז בוודאי שטיפול מקומי ומעקב מספיקים.

מאידך, טיפול אנטיביוטי מניעתי דרך הפה שמור למקרים שמערבים נשיכות או שריטות משמעותיות לרבות:
פצעים שעברו תפירה ראשונית (סגירת הפצע מעלה את הסיכון לזיהום יותר מאשר השארתו פתוח לריפוי שניוני).
פצעים עם הרס רקמה נרחב.
פצעים בכפות הידיים, באזור איברי המין או בפנים.
פצעים באזורים שקרובים לעצמות או מפרקים – היכן שאין הרבה רקמה תת עורית ויש סכנה שהזיהום יתפשט בקלות לאזור העצם. דוגמה קלאסית היא נשיכות של חתולים שלהם שיניים ארוכות שחודרות עמוק עד כדי מגע עם העצם. זו גם הסיבה שנשיכת חתול היא הרבה פעמים אינדיקציה למתן אנטיביוטיקה מניעתית.
פצעים באזורים שקיימת בהם אפשרות טובה מראש שיתפתח בהם זיהום – למשל אזורים שיש בהם בצקת נרחבת או שטף דם נרחב (אז כל הניקוז הורידי ושל הלימפה אינו תקין והסיכון לזיהום עולה).
פצעים בילדים עם דיכוי חיסוני מסיבה כלשהיא או עם סכרת לא מאוזנת.

באיזו אנטיביוטיקה מטפלים מניעתית אחרי נשיכת בעל חיים ?

אז פה יש משהו מיוחד. כיוון שאנחנו נדרשים לכסות גם את חיידקי העור וגם את חיידקים הנמצאים בחלל הפה של החיה הנושכת, תרופת הבחירה היא אוגמנטין. 
אם אתם בוגרים של פרקי זיהומי העור באתר אז אתם בטח מכירים את האנטיביוטיקה צפורל/צפוויט וכמה אנחנו מעדיפים להמליץ עליה (ולא על אוגמנטין) בזיהום עור רגיל. אבל במקרה הזה היא לא מתאימה כיוון שהיא לא מכסה את אותם חיידקים הנמצאים בחלל הפה של החיה הנושכת.
לאלרגיים לפניצלינים ניתן שילוב של אנטיביוטיקות – רספרים וקלינדמיצין או ציפרופלוקסצין. במקרה זה גשו לרופא מטפל להתאמת משלב האנטיביוטיקות.
לכמה זמן? אם נתנו את האנטיביוטיקה למניעה – קורס של 3-5 ימים יספיקו תוך מעקב של רופא הילדים על מנת לוודא שלא התפתח זיהום.
זיכרו שאם נתנו את האנטיביוטיקה בגלל סימני זיהום שכבר התפתח, אז יש צורך בקורס מלא של שבוע ימים ולעיתים גם יותר כתלות בכמה הזיהום עמוק ונרחב. גם פה דרוש כמובן מעקב של רופא הילדים. 

חלק שלישי – אילו חיסונים צריך לקבל אחרי נשיכה?

התשובה לשאלה הזו מתחלקת לשניים: יש לשקול חיסון טטנוס וחיסון כלבת.

חיסון טטנוס אחרי נשיכה

נשיכה נחשבת גורם סיכון לזיהום בחיידק שגורם לטטנוס (חיידק הנקרא קלוסטרידיום טטני) שהוא חיידק הנמצא בפה של חיות רבות וגם על גבי הציפורניים שלהן.
לפיכך נדרשת החלטה על חיסון טטנוס לכל הננשכים.
לשמחתנו, כתבנו כבר באתר על מי צריך להתחסן לטטנוס ומתי אז השתמשו בקישור הבא על מנת לראות אם אתם או הילד שלכם צריכים לקבל חיסון טטנוס (פעיל או סביל).
זיכרו שפר הגדרה נשיכה שאינה ממש ממש שטחית נחשבת כבר כפציעה שאינה קלה (קיראו הפרק של הטטנוס על מנת להבין המשמעות) ולכן:
ילד/מבוגר שקיבל 3 מנות ומעלה של חיסון טטנוס בעברו – בפציעה (נשיכה) שאינה קלה יש לתת מנת דחף אם חלפו מעל 5 שנים מחיסון אחרון.
ילד/מבוגר לא מחוסן (2 מנות ומטה בעברו) או שלא ידוע הסטטוס החיסוני שלו – בפציעה (נשיכה) שאינה קלה יש לתת בהקדם גם חיסון סביל (כלומר נוגדנים) וגם מנת חיסון פעיל ובהמשך להשלים סידרת החיסונים.
אנא קראו בפרק של הטטנוס במדוקדק ובכל מקרה, בדברים האלה, פנו לקבל ייעוץ רפואי מסודר.

חיסון כלבת אחרי נשיכה

מהי כלבת? כלבת היא מחלה וירלית שמדביקה יונקים שכל מי שידבק בה ולא יקבל טיפול מונע בחיסון ימות, פשוט כי אין לנו טיפול.
וירוס הכלבת מתפשט דרך העצבים עד למוח, שם הוא גורם לדלקת של המוח ובסופו של דבר למוות.
מכאן החשיבות העליונה של החיסון כנגדה להצלת חיים, פשוטו כמשמעו. בעולם מתים כ- 30,000-70,000 איש בשנה, בישראל נפטרו משנת 1997-2014 חמישה אנשים, כולם לא קיבלו טיפול מונע. מאידך, החיסון הוא בטוח ויעיל ומונע ב- 100% את המחלה.
וירוס הכלבת נמצא ברוק של בעלי חיים חולים וברקמות מערכת העצבים שלו. ההדבקה נעשית כשהווירוס חודר לקצות העצבים אחרי נשיכה, שריטה או מגע עם ריריות. נשיכה היא הדרך הכי שכיחה להידבק אך אפשר להידבק גם בליקוק ריריות או ליקוק עור פצוע. צריך להגיד ששריטות של ציפורניים נגועות ברוק של בעל החיים (שליקק אותן לפני ששרט) הן דרך נדירה יותר להידבק.
בנוסף, ליקוק עור שלם, ליטוף בעל חיים, מגע עם דם או הפרשות אחרות שהן לא רוק (כמו שתן וצואה) אינן נחשבות חשיפה אפשרית לנגיף אבל יש פה מערך שלם של שיקולים שרק משרד הבריאות הוא המנוסה והמוסמך להחליטו.
רק נזכיר לדוגמה שחיות בר תמיד נחשבות חולות בכלבת. בנוסף, גם חשד לחשש לפציעה קלה מעטלפים תמיד תחשב כאפשרות גבוהה לכלבת. בקיצור, תנו למומחים להחליט.
לכן, היות והסמכות היחידה להחלטה על הצורך והמתן של חיסוני כלבת מכל סוג ועל הטיפול בבעלי החיים החשודים היא של משרד הבריאות, כל מקרה של נשיכה, גם אם לא הגיע לחדר מיון אלא למרפאה / לייעוץ טלפוני און – ליין או לא הגיע לייעוץ רפואי, צריך להיות מדווח ללשכת הבריאות הקרובה לאזור מגוריכם. זאת כדי שהם, ורק הם, יקבלו את ההחלטה אם צריך להכניס את החיה לסגר במקרה שידוע מי החיה שנשכה או ללכוד אותה והאם יש צורך בחיסון.

מתי נותנים חיסון כלבת אחרי נשיכה?

חיסון כנגד כלבת נותנים בהקדם האפשרי כאשר יש חשש להדבקה ולא ניתן לעקוב אחרי בעל החיים הפוגע או בשיקולי סוג הפציעה, סוג החשיפה או סוג בעל החיים והמעקב האפשרי אחריו.  

אילו חיסונים קיימים נגד כלבת?

המבוגרים זוכרים לרעה את חיסוני הכלבת הישנים. היה מדובר בזריקות רבות שהסבו כאבים רבים למתחסן. זה לא אותו הדבר היום.
חיסון סביל – נוגדנים. ניתן לרוב יחד עם מנת החיסון הפעיל הראשונה כדי לתת כיסוי חיסוני מיידי עד להתפתחות נוגדנים טבעיים מהחיסון הפעיל. החיסון ניתן בהסננה לפצע הנשיכה והיתר בהזרקה לתוך השריר.
חיסון פעיל – מדובר בחיסון של נגיף מומת הניתן לרוב בארבע מנות בימים 0, 3, 7 ו -14 מהנשיכה בזריקה לתוך השריר.

השכן אומר שהכלב שלו מחוסן לכלבת, אז הכל בסדר?

לא. פעמיים.

ראשית, רק השירות הווטרינרי מוסמך להגיד האם הכלב אכן נחשב מחוסן. זה שנתנו לכלב פעם לפני 7 שנים פעם אחת חיסון, לא הופך אותו למחוסן.

שנית, גם חיסון בתוקף לא מבטיח שבעל החיים לא יכול לחלות ולהדביק.

ולכן, רק משרד הבריאות קובע.

מה לעשות עם נשיכה בחוץ לארץ?

תמיד אבל תמיד לפנות לעזרה רפואית מסודרת, במיוחד אם אתם במקומות רחוקים ולא מפותחים. חפשו עזרה רפואית מערבית גם אם זה דורש מאמץ. ניתן אם אפשרי כמובן להתייעץ עם רופא הילדים שלכם או משרד הבריאות מרחוק.

מה צריך לעשות עם נשיכה של ילד אחר?

כמובן חוץ מלדבר עם הגננת….
באופן פרקטי, הגישה היא זהה כמו עבור נשיכות בעלי חיים.
טיפול מקומי בפצע – השיקולים זהים.
ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי, שהוא אפילו זהה למה שדיברנו עליו, למרות שהחיידקים האופייניים לפה של בני האדם אותם רוצים לכסות בטיפול שונים קצת מבעלי חיים אחרים.
חיסונים – נשיכת אדם היא פצע בסיכון לטטנוס. מאידך כמובן שאין צורך בחיסוני כלבת.

האם מחלות אחרות עוברות בנשיכה?

לעתים אני נשאל מה הסיכוי להעביר מחלות כמו HIV ודלקת כבד נגיפית מסוג הפטיטיס B והפטיטיס C?
לשמחתנו הסיכוי נמוך מאוד מאוד וקיים רק אם יש חשיפה משמעותית לדם של אחד המעורבים. לכן לא נותנים באופן שגרתי טיפול מניעתי אלא בנסיבות חריגות ביותר.
כדאי להזכיר שילדים מחוסנים כנגד הפטיטיס B בחיסוני השגרה במהלך שנת החיים הראשונה

לסיכום, פרק חשוב באתר מכיוון שיש לגביו לא מעט שאלות.

זיכרו את שלושת העקרונות (עזרה ראשונה, מניעת זיהום ושקילת חיסונים) אחרי נשיכה ובכל מקרה של שאלות או ספק פנו לרופא הילדים שלכם לחשיבה משותפת.

.