הכול על אי שוויון באורך הגפיים בילדים (LLD – Limb Length Discrepancy)

הבדלים באורך הגפיים – כמה זה שכיח?

שאלה טובה ואכן לפני שנמשיך, חשוב שתישארו רגועים.

כשליש מהאוכלוסייה מסתובבים עם הבדל של מעל סנטימטר אחד בין הרגליים, ועד שני שלישים מהאנשים, עם הבדל קטן יותר. רובם המוחלט אפילו לא יודעים שזה קיים וכמובן מעולם לא יזדקקו לטיפול.

רק בערך 1 מתוך 1,000 אנשים בעולם משתמש בהתקן אורטופדי לתיקון הפרש משמעותי.

אז במילים אחרות – הבדל קטן בין שתי הרגליים זה כמעט נורמלי. לכן, השאלה החשובה היא לא "האם יש הבדל" – אלא "מה גודלו, מה הגורם לו, והאם הוא עומד להחמיר עם הגדילה".

מה גורם לאי שוויון באורך הגפיים?

הסיבות מחולקות בספרות לשתי קבוצות עיקריות, ולחלוקה הזו יש משמעות גם לטיפול ולפרוגנוזה.

סיבות מולדות לאי שוויון באורך הגפיים

הילד נולד עם הפרש ואי שוויון באורך הרגליים.

הכוונה לתופעות כמו חוסר התפתחות מולד של עצם הירך (Proximal Femoral Focal Deficiency – PFFD), חוסר עצם השוקית הקטנה (Fibular Hemimelia), חוסר עצם השוק (Tibial Hemimelia) או הרחבת איבר מולדת (Hemihypertrophy).
זו הקבוצה המורכבת ביותר טיפולית, מכיוון שהפער גדל פרופורציונלית עם הגדילה. ילד מקבוצה זו שנולד עם הפרש של 2 ס"מ עלול להגיע לבגרות עם הפרש של 8-10 ס"מ ויותר אם לא מתערבים בזמן.

סיבות התפתחותיות לאי שוויון באורך הגפיים

הילד נולד עם רגליים שוות, ומסיבה כלשהי (ידועה או לא) ההבדל מתפתח לאורך הילדות.

בדרך כלל מדובר בפגיעה בלוחית הצמיחה של אחת העצמות כאשר הסיבות מגוונות וביניהן: שבר שעבר דרך לוחית הצמיחה וגרם לנזק שלא החלים היטב, זיהום בעצם, גידולים שפירים שונים, שיתוק מוחין או אפילו דלקת מפרקים אידיופתית של ילדים.

איך מאבחנים אי שוויון באורך הגפיים?

האבחון מתחיל דווקא אצל המשפחה ולא אצל הרופא. ההורים, הסבתות, או הגננת מבחינים שהילד אולי צולע מעט, מכופף ברך, הולך על קצות אצבעות בצד אחד, או שכפות הרגליים לא מגיעות לרצפה באותו גובה כשהוא יושב.

זה בדיוק הזמן לפנות לאורטופד ילדים.

אילו בדיקות יעשה הרופא בחשד זה?

בביקור כזה נהוג לבדוק את הילד בעמידה ובשכיבה, למדוד את אורכי הרגליים ולבצע את "מבחן הבלוקים". 

מבחן הבלוקים מתבצע כאשר הילד עומד יחף ומניחים בלוקים בעוביים שונים מתחת לרגל הקצרה עד שהאגן מאוזן. הגובה הכולל של הבלוקים שווה להפרש בין הרגליים. זו השיטה הקלינית הפשוטה והאמינה ביותר.

לרוב נמליץ גם על מדידה מדוייקת עם צילום ציר בעמידה (Scanogram) עם סרגל מובנה או בדיקת EOS (סריקה בקרינה מופחתת). שתי שיטות אלו מראות את העצמות מכף הרגל ועד האגן במבט אחד ומאפשרות להשוות אורכים של העצמות בין הצדדים.

חלק חשוב מהאבחון בילדים הוא לא רק לדעת מה ההפרש היום, אלא לחזות מה הוא יהיה בסוף הגדילה. לשם כך אנחנו מבצעים גם צילום כף יד ומרפק של גיל העצמות ומשתמשים בכלים חישוביים או אפליקציות שמאפשרים לתת להורים תשובה הוגנת לשאלה "מה צפוי לקרות עד שהוא יסיים להתפתח?".

מה קורה אם לא מטפלים באי שוויון באורך הרגליים בילדים?

ההבחנה הקריטית כאן היא בין הפרש קטן (פחות מ-2 ס"מ) להפרש גדול.

פחות מ-2 ס"מ – ברוב המקרים, אין משמעות תפקודית או בריאותית. הגוף מפצה בקלות, ואין צורך להילחץ.

2 ס"מ ומעלה – הסף הקליני שממנו מתחילים לחשוב על טיפול.

מדוע לתקן בהפרש של מעל 2 סנטימטר?

התשובה היא מכיוון שהסיכון לסיבוכים עולה.

הילד מתחיל לצלוע (הליכה אסימטרית), האגן נוטה לצד אחד ובהמשך החיים עלולה להופיע עקמת (ניסיון של הגוף לפצות) בעמוד שדרה.
הספרות העדכנית מצביעה על סיכון מוגבר לכאבי גב תחתון, שחיקה מואצת של מפרקי הירך והברך, שברי לחץ, ופגיעות חוזרות באתלטים. כמו כן על קשר בין LLD לדיסקופתיה (Disc Disease) במבוגרים.

זה כמובן לא אומר שכל ילד עם הפרש קטן יגיע לכאבי גב. הרבה מבוגרים חיים מצוין עם הפרש של 1.5 ס"מ. אבל זו הסיבה שאני לא ממהר לפסול הפרש שנראה "קטן" – חשוב לעקוב.

אפשרויות הטיפול באי שוויון באורך גפיים בילדים – מהקל לכבד

כאמור, הטיפול נקבע לפי גודל ההפרש הצפוי בסוף הגדילה, לא בהכרח לפי המצב היום.

א. מעקב בלבד (הפרש פחות מ-2 ס"מ וללא תלונות) – בדיקה תקופתית כל מספר חודשים. אין צורך לעשות דבר.

ב. מדרס מגביה בנעל (הפרש 1-2 ס"מ, עם תלונות) – המדרס הוא פתרון פשוט, יעיל וזול. ניתן להוסיף עובי מתחת לסוליית הנעל של הרגל הקצרה. עבור הפרשים קטנים, זו לרוב התשובה המספיקה. לא נהוג להמליץ על מדרסים בעובי של מעל 2 ס"מ בתוך הנעל – זה לא נוח ולא יציב.