הפרעת קשב וריכוז בילדים

מי שכתב את הפרק החשוב הזה, הוא דר' עידו מלמד שהוא מומחה ברפואת ילדים ומוסמך משרד הבריאות לאבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז.
הוא גם מפעיל אתר אינטרנט ייעודי בנושא בקישור הבא.
הפרק הזה ייתן טעימה בשני נושאים קרובים:
הפרעת קשב וריכוז – Attention deficit disorder או בקיצור ADD.
הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות – Attention deficit hyperactivity disorder או בקיצור ADHD.

מהי הפרעת קשר וריכוז ומהי שכיחותה בילדים?

הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה נוירו-התפתחותית ששכיחותה היא 7-10% מהאוכלוסיה.
ההפרעה מתפתחת בחמש השנים הראשונות לחיים אך אינה דועכת בגיל מסוים ולכן ניתן למצוא אותה בכל שכבות הגיל מילדות ועד זקנה.
תסמיניה המרכזיים הם קשיי קשב וריכוז, פעלתנות יתר ואימפולסיביות. זיכרו כמובן שאין צורך שכל התסמינים יופיעו בכדי לקבוע שאכן קיימת הפרעה. הפרעת הקשב באה לידי ביטוי בכל תחומי החיים ועלולה לפגוע ביכולות הלמידה, בהתנהלות בעבודה, ביחסים הבין אישיים ובתפקוד היומיומי.
מדובר בהפרעה משפחתית תורשתית ונמצאו מספר גנים אחראים. להורה עם הפרעת קשב וריכוז סיכוי של 75% שילדיו יפגעו גם בהפרעה. מכיוון אחר, אם לאחד הילדים יש הפרעת קשב וריכוז, הסיכוי הסטטיסטי שגם לבני משפחה נוספים (הורים או אחים ואחיות) יש הפרעה בקשב ובריכוז הוא גבוה הרבה יותר (בערך פי 4) מאשר במשפחה שבה אין ילד עם הפרעות כאלה.
כאמור, הפרעת קשב וריכוז אצל ילדים גורמת לקשיים משמעותיים בפעולות כמו קריאה והקשבה. הימנעות מטיפול עלולה לגרום לקשיים ניכרים בתפקוד, אשר עשויים לגרור בעקבותיהם הפרעה התפתחותית ואף התפתחות של הפרעות פסיכיאטריות ורפואיות בגיל הבגרות ומגבירה את הסיכון למצבים מסכני חיים כגון התמכרויות שונות ותאונות למיניהן.
בעשור האחרון המודעות להפרעת קשב וריכוז על צורותיה גדלה מאוד הן במסגרת המשפחתית בבית על-ידי ההורים והן במסגרות הלימודיות והחברתיות על-ידי המורים והמדריכים.

הפרעת קשב וריכוז בילדים

מהו מקור הפרעת קשב וריכוז בילדים (ומבוגרים)?

מקור הפרעת הקשב הוא בתפקוד לקוי של מוליכים עצביים במוח, בעיקר הדופמין. לדופמין יש תפקיד מרכזי בתפקודים קוגניטיביים, בפעילות של זיכרון העבודה, בתפקודים ניהוליים ובמערכת החיזוק. פעילות הדופמין במוחו של אדם עם הפרעת קשב, נמוכה מזו האופיינית למוח אדם ללא הפרעת קשב. בהתאם לכך, תרופות מעוררות המגבירות את פעולתו של הדופמין, מביאות להקלה בתסמינים של ההפרעה.

מהם התסמינים של הפרעת קשב וריכוז (והיפראקטיביות) בילדים?

על מנת לאבחן את ההפרעה יש לקיים שלושה תנאים בסיסיים:

א. ההפרעה מופיעה עד גיל 7.

ב. ההפרעה מתמידה בחצי השנה האחרונה לפחות.

ג. ההפרעה מוכחת בשני מקומות לפחות – בית ספר (או עבודה) ובית. 

על מנת לחשוד שקיימת הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) צריכים להיות לפחות שישה תסמינים של הפרעת קשב ושישה תסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות לילדים עד גיל 16, או חמישה לפחות בכל קבוצה עבור בני 17 ומעלה.

כמובן שלפי ההגדרה הזו, ילד שממלא רק הקריטריונים של קשב וריכוז אבל לא של היפראקטיביות יאובחן כסובל מהפרעת קשב וריכוז (ADD). 

מהם התסמינים של הפרעת קשב (ADD)?

1. מאבד ריכוז בקלות על ידי גירויים חיצוניים – דעתו מוסחת.

2. מתקשה להתמיד בקשב במטלות שונות.

3. מקשיב חלקית כשמדברים אליו.

4. קושי בארגון משימות ובסיום מטלות.

5. נמנע ממטלות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך.

6. אינו עוקב אחר הדרכה והוראות במלואן.

7. קושי להתמקד בפרטים ולכן עושה טעויות טיפשיות.

8. שכחן.

9. מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות ולמשימות.

מהם התסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות (ADHD)? 

1. מתנועע בכיסא, מזיז רגליים, משחק בידיו בדברים.

2. חסר מנוחה, קוצים בישבן, כאילו מונע על ידי מנוע.

3. מסתובב בכיתה, יוצא לשתות, לשירותים, להתאוורר.

4. דברן, ומפטפט בשיעור.

5. מרעיש במצבים לא מתאימים.

6. רץ, קופץ, במצבים לא מתאימים, 'מטפס על קירות'.

7. מתפרץ לדברים, פולט תשובות לפני סיום שאלה.

8. מתקשה להמתין לתורו, חסר סבלנות.

9. מפריע ומציק לאחרים.

כיצד בפועל מאבחנים הפרעת קשב וריכוז אצל ילדים?

אבחון קשב מבוצע על ידי אחד מהגורמים המוסמכים בלבד – נוירולוג ילדים, פסיכיאטר ילדים או רופא ילדים/משפחה שעבר הכשרה והוסמך לכך על ידי משרד הבריאות. רשימת הרופאים המוסמכים מפורסמת באתר משרד הבריאות בקישור הבא. 

אורכו של האבחון נע בין 45 דקות לשעה. הוא מתנהל בצורת ראיון ומתבצעת בו הערכה התפתחותית, התנהגותית וביצועית של המאובחן על סמך המידע המתקבל במהלך הראיון, השאלונים הממולאים ע"י ההורים והמורה, מבחני עזר ממוחשבים (MOXO או TOVA) ואבחונים אחרים אם בוצעו. בסופו מתקבלת אבחנה האם קיימת הפרעת קשב (פלוס מינוס היפראקטיביות), ואם קיים חשד שקיימת הפרעה שכזו ניתנות המלצות להמשך הטיפול.

מתי ישתמש המאבחן במבחני העזר (MOXO או TOVA)?

מבחני העזר (מוקסו או טובה) נועדו לסייע למאבחן לקבל החלטה, בדרך כלל כשהאבחנה גבולית. 

אם הילד לא מגיע עם מבחן כזה ובאבחון הוא ממש גבולי, לעתים יתבקש לבצע מבחן עזר שהתשובות שלו יעזרו לקבלת החלטה.

אם הילד מגיע עם מבחן מוכן אז התוצאות שלו ילקחו בחשבון לפני קבלת האבחנה הסופית. 

יש לזכור, ששימוש במבחנים הללו הינו תלוי גישה וישנם מאבחנים שדורשים מכל ילד מבחן עזר לפני האבחון.

מה לגבי אבחנה של הפרעת קשב וריכוז לפני גיל 6 שנים?

אבחנה של הפרעת קשב וריכוז אפשרית גם בילדים מתחת לגיל 6 שנים. בגיל זה האבחון חייב להתבצע על ידי נוירולוג או פסיכיאטר מוסמך בלבד.

מה בין לקויות למידה להפרעת קשב וריכוז?

הרבה פעמים בית הספר שולח את הילד לאבחון קשב למרות שהבעיה של הילד היא לימודית גרידא – או קשיים לימודיים או לקות אמיתית, כאשר ברקע אין כלל הפרעת קשב. במקרים אלה ניתן לפתור הבעיה בעזרת הוראה מתקנת והקניית אסטרטגיות למידה טובה.

המציאות היום היא שהמסגרת שאמורה לעלות על הבעיה הדידקטית ולסייע בה (מערכת החינוך) לא תמיד ערה לדקויות ולבעיה ושולחת את כולם לאבחון קשב מיותר. על מנת לעלות על לקות או קשיי למידה יש לבצע אבחון פסיכודידקטי – באבחון כזה מקבלים גם המלצות להקלות שונות ומשונות במבחנים ובלימודים בכלל ולא באבחון קשב.

מהו הטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים?

הטיפול יכול להיות התנהגותי, לימודי, רגשי או תרופתי. במקרים רבים הטיפול הינו טיפול משולב ומותאם לצרכיו הפרטניים של המטופל.

חשיבותו של הטיפול הלא תרופתי היא עצומה בעיקר בגילאים צעירים. במקרים רבים הטיפול הוא פרא רפואי וכולל ריפוי בעיסוק, טיפול פסיכולוגי או הוראה מתקנת ממוקדת שנותנים לילד את הכלים המתאימים להתמודד עם ההפרעה ללא צורך בטיפול תרופתי.

מהו לגבי הימנעות מתרופות ופניה לטיפולים אחרים?

יש להבדיל בין טיפולים תומכים / תחליפיים לרבות ריפוי בעיסוק, טיפול רגשי או קבוצתי, ביופידבק ועוד. אלו טיפולים שבמקרים קלים יכולים להחליף את הטיפול התרופתי ובוודאי שיכולים לעזור ולהשתלב יחד עם הטיפול התרופתי.

לגבי רקיחות הומאופתיות או טיפולים לא קונבנציונלים אחרים (הרשימה היא אינסופית) – לרוב לא באמת מטפלות בבעיה. מאידך, לכל הורה יש את הזכות לנסות עם הילד שלו מה שהוא רוצה. 

מהו הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז בילדים (ומבוגרים)?

הטיפול התרופתי כולל שתי קבוצות עיקריות של תרופות ממריצות (סטימולנטים):

תרופות ממשפחת הריטלין ותרופות ממשפחת האמפיטמינים. בדרך כלל אם הוחלט על טיפול תרופתי הוא יתחיל באחת התרופות ממשפחת הריטלינים ורק במידה ומופיעות תופעות לוואי מהריטלין עוברים לטיפול באמפיטמינים. 

התרופות הממריצות פועלות על מערכת העצבים המרכזית, ובעוד שעל־פני השטח נדמה שהן "מרגיעות", למעשה, הן פועלות באופן הפוך, כלומר: מעוררות. מנגנון הפעולה הידוע של הממריצים מעלה את רמות המוליך העצבי דופמין במוח ובכך "מתקן" את ההפרעה בזרימת הדופמין. העלייה ברמות הדופמין מאפשרת למי שסובלים מהפרעה בקשב שליטה עצמית גבוהה יותר, יכולת קשב טובה יותר ומשפרת את הזיכרון בעבודה או בלימודים.

סוג התרופה ניתן לפי זמן ההשפעה הרצוי. החל מ-4 שעות (ריטלין רגיל), 8 שעות (ריטלין LA) ועד 12 שעות (קונצרטה). בקבוצת האמפיטמינים האטנט משפיע לכ-6 שעות והאטנט ארוך הטווח (אטנט XR או MIX AMPHETMINE) ל-12 שעות.

ניתן להרחיב קריאה על התרופות להפרעת קשב וריכוז בקישור הבא.

האם קיימות תופעות לוואי לטיפול התרופתי?

כל ילד מושפע מכל תרופה באופן שונה – יהיו ילדים שיסבלו מתופעות לוואי מרובות שיחיבו שינוי תרופתי ויהיו כאלה שלא יסבלו מאף תופעת לוואי. הדרך היחידה לדעת בוודאות מהן ההשפעות של התרופה היא ליטול אותה ולהיות במעקב אחר תופעות הלוואי, אם מופיעות.

תופעות הלוואי השכיחות:

1. פגיעה בתיאבון ובשינה. לכן יש ליטול את התרופה עם ארוחה טובה או כריך, לא ליטול אותה על בטן ריקה ולא לקחת אותה בשעות הערב.

2. ירידה במשקל. על מי שנוטל תרופה ממריצה לבצע מעקב קבוע חצי שנתי של משקל וגובה.

3. עלייה ברגישות לגירויים.

4. עצבנות.

5. כאבי בטן.

6. כאבי ראש.

7. תחושה של דופק מהיר שאינה מלווה בשום פגיעה בתפקוד הלבבי.

האם הילדים מתמכרים לטיפול התרופתי? 

חשוב לדעת שלא ניתן להתמכר לתרופות קשב ובתום זמן ההשפעה שלהן הן מופרשות בשתן כך שלא מצטבר חומר פעיל בדם וניתן להפסיק את הטיפול בכל רגע נתון.

האם יש צורך בבדיקות לפני התחלת טיפול?

היות וטיפול בסטימולנטים גורם לחוסר תיאבון ועלול לגרום לתחושה של דופק מהיר, לפני תחילת הטיפול התרופתי נלקחים גובה, משקל ולחץ דם. 

לאחר תחילת הטיפול התרופתי, המעקב אחר המדדים האלה מתבצע אחת לחצי שנה על מנת לעקוב מקרוב אחר שינויים במשקל או בלחץ הדם.

אין המלצה גורפת היום לבדיקות דם או תפקוד לבבי בילדים בריאים לפני התחלת טיפול תרופתי.

אני חושד/ת שהילד שלי סובל מהפרעת קשב. מה עלי לעשות?

אם אתם חושדים שילדכם או ילדתכם סובל/ת מתסמינים של הפרעת קשב וריכוז כדאי ואף רצוי לפנות לרופא המטפל ולבקש ממנו הפניה לביצוע אבחון קשב על ידי אחד מהגורמים המוסמכים. 

במידה ואכן קיימת הפרעת קשב, אבחון כזה ייתן את הכלים המתאימים לילד ולמשפחה לחיות בשלום עם הפרעת הקשב.

בהצלחה!